Введение
Один из самых высоких рисков, с которыми идет по жизни человек, - это риск заболеть. Заболевание практически всегда порождает необходимость получения медицинской помощи, то есть не только создает бремя определенных материальных затрат, но и не менее значимую проблему поиска и получения не каких - нибудь, а качественных медицинских услуг. Тысячи лет люди получают медицинскую помощь за деньги. Но опыт показал, что в этой сфере простые отношения купли - продажи делают пациента очень уязвимой фигурой.
Поэтому уже более ста лет люди пользуются медицинским страхованием. Оно представляет собой систему взаимоотношений людей и организаций, позволяющие человеку при возникновении страхового случая не тратить личные средства, а воспользоваться услугами «фонда взаимопомощи», из которого и будут оплачены все необходимые медицинские услуги. Его специалисты также организуют получение помощи и контролируют ее качество. В России сегодня такими «фондами» являются страховые медицинские компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Правила взаимоотношений участников медицинского страхования, системы платных услуг, их права и взаимные обязанности детально прописаны в специальном законодательстве. Как показывает опыт, те кто знает правила игры, умеет ими пользоваться и добиваться их соблюдения от медицинских работников и администраторов здравоохранения, получают максимально качественную помощь при минимальных затратах денег, времени, здоровья.
Основные виды и принципы медицинского страхования
Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.
Хотя системы социального и обязательного медицинского Страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования…» Кроме того, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.
Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)).
Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В соответствии с законом в России действуют два вида медицинского страхования - добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования. Была создана структура обязательного медицинского страхования (ОМС), включая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95г. на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан России.
Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти.
Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица - застрахованного.
Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис. Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного местожительства застрахованного.
Основными принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер; общественная солидарность и социальная справедливость; государственный характер; преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России; гарантированность оплаты за медицинскую помощь.
Кто предлагает услуги ОМС на выгодных условиях? В чем особенности обязательного пенсионного страхования? Какие функции выполняет Фонд обязательного медицинского страхования?
Здравствуйте, уважаемые читатели! С вами эксперт интернет-журнала «ХитерБобер» и обладатель страхового полиса системы ОМС - Виктор Голиков.
Система медицинского страхования общедоступна и обязательна. Поэтому знать о базовой структуре, понимать как устроено и работает социальное обеспечение врачебными услугами необходимо каждому жителю России.
Поэтому располагайтесь поудобнее, мы начинаем прямо сейчас!
1. Что такое обязательное медицинское страхование?
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это комплекс государственных мер, направленных на оказание необходимых медицинских услуг населению. Включает в себя систему правовых актов, экономических и организационных решений по реализации гарантий всеобщей медицинской помощи.
Этот вид обязательного социального страхования гарантирован государством и определяет объем и качество оказываемых медицинскими учреждениями бесплатных услуг.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Закон «Об обязательном медицинском страховании».
Правительством утверждена базовая программа объявляющая всеобщность, обязательность и перечень видов медицинской помощи на всей территории России. На основе базовой программы органами исполнительной власти разрабатываются и утверждаются в регионах нашей страны территориальные (расширенные) программы ОМС.
Это означает, что государство на законодательном уровне обусловило необходимое медицинское вмешательство от обычной «неотложки» и травмпункта до высокотехнологичных случаев и тонкой хирургии. Пациент имеет право на помощь без ограничения по стоимости оказываемых услуг. Для проведения медицинских процедур необходимо лишь подтверждение или назначение лечащего врача.
Помощь жителям регионов, оказывается по территориальной программе данного округа. При этом, житель приехавший из другого субъекта РФ, может рассчитывать только на базовую программу помощи.
Пример
Иван Васильев, проживающий в Красноярске, приехал на отдых в Крым. Солнце, красивые девушки, жара и непривычные сибиряку напитки сыграли злую шутку со здоровьем Ивана. В ближайшей поликлинике ему была оказана первая медицинская помощь.
Дальнейшее обследование показало, что молодой человек нуждается в специализированном медицинском вмешательстве, которое может быть оказано только платно или по месту проживания отдыхающего. Пришлось Ивану срочно сократить отпуск в связи с болезнью и отправляться домой на лечение.
Воспользоваться правом бесплатной медпомощи могут все застрахованные лица, к которым принадлежат:
- граждане Российской Федерации;
- иностранные граждане (временно или постоянно проживающие на территории РФ);
- лица без гражданства (временно либо постоянно проживающие на территории РФ);
- лица, имеющие ходатайство о присвоении или статус «беженца».
Являясь участником единой страховой системы, вы получаете страховой медицинский полис. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи местных территориальных фондов. При этом вы должны иметь при себе оригиналы документов, удостоверяющих личность, или нотариально заверенные копии, если вы получаете полис для других членов семьи или просто для друзей и знакомых.
Это важно
Обеспечением гарантий обязательной медицинской защиты населения занимается некоммерческая финансово-кредитная организация - Федеральный Фонд ОМС. Непосредственными же страховщиками «на местах» выступают компании, реализующие свою деятельность в регионах Российской Федерации.
Все получаемые от деятельности фонда доходы направляются на укрепление финансового состояния ОМС, контроль и аккумулирование финансовых средств для дальнейшего выполнения программ здравоохранения России.
2. Каким бывает обязательное медицинское страхование - ТОП-5 основных видов
Итак, мы выяснили, что такое ОМС и как его получить! Теперь рассмотрим различные виды гарантированной защиты резидентов Российской Федерации.
Вид 1.
Во многих странах необходимым условием для получения визы является страхование путешествующих за границу . Помимо обязательной страховки, возможно добровольное медицинское страхование .
Полис защиты здоровья гарантирует вам своевременную организацию и оплату медпомощи в любой стране мира без опустошения вашего кошелька! И если отпуск или деловая поездка омрачится каким-то недугом - это не будет болезнью ваших финансов.
Вид 2. Страхование иностранных граждан
С 2016 года в России этот вид социальной протекции иностранных граждан - обязательное условие для законного пребывания в России.
Оформляется при въезде на весь планируемый срок вне зависимости от целей прибытия. Кроме того, этот вид страхования будет подтверждать законность права пребывания на территории РФ.
Вид 3. Страхование новорожденных
Новорожденных надо страховать в обязательном порядке по полису матери в течение 30 дней с момента появления на свет и до получения свидетельства о государственной регистрации рождения.
Затем родителям нужно обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС на ребенка.
Вид 4. Страхование детей
С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.
Вид 5. Обязательное пенсионное страхование
Относится к социальному пакету, предоставляемому работодателем. Необходимо при трудоустройстве. При начислении заработной платы служащему перечисляются пенсионные взносы в Государственный Пенсионный Фонд РФ.
Однако же работник может самостоятельно определить судьбу своих отчислений, передав право на управление накопленными средствами негосударственному пенсионному фонду.
Больше информации - в статье " " .
Смотрите полезное видео, в котором раскрыты вопросы обязательного пенсионного страхования.
3. Кто оказывает качественные услуги ОМС - ТОП-7 компаний с лучшими условиями страхования
На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них
1) РЕСО-МЕД
Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО. Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами. Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.
Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию. Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».
Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.
4) Росгосстрах-Медицина
Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.
5) СОГАЗ-Мед
Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие. Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.
6) Альфа-Страхование
Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России. Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов. Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.
7) Ингосстрах-М
Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.
В таблице представлены основные показатели медицинских компаний:
№ Наименование Количество застрахованных ОМС Опыт работы Уставной капитал 1 РЕСО-МЕД 6,32 млн. с 1992 г. 150 млн. руб. 2 72,2 тыс. с 1993 г. 60 млн. руб. 3 1,3 млн. с 1991 г. 65 млн. руб. 4 Росгосстрах-Медицина 21 млн. с 2002 г. 110 млн. руб. 5 СОГАЗ-Мед 18 млн. с 1998 г. 123 млн. руб. 6 Альфа-Страхование 10,8 млн. с 1992 г. 5 млрд. руб. 7 Ингосстрах-М 6,56 млн. с 1992 г. 172,3 млн. руб. 4. За что отвечает Фонд обязательного медицинского страхования - основные функции организации
За выполнением основных задач ОМС наблюдает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)
Функция 1. Аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхования
Фонд капитализирует и распределяет поступающие отчисления страховых взносов. Средства фонда формируются из отчислений по полису ОМС, которые составляют 3,6% от оплаты труда, причем 3,4% уходят на счета территориальных фондов и 0,2% перечисляются Федеральному Фонду.
За неработающих граждан взносы уплачивает государство. Страховые средства перечисляются и хозяйствующими субъектами в соответствии с Законом РФ.
Из сложившегося бюджета направляются денежные потоки в территориальные фонды для формирования оплаты необходимого объема медицинских услуг.
Функция 2. Обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС
Основное направление деятельности фонда соцстрахования - сосредоточение финансовых активов для стабильного и эффективного выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд накапливает, перераспределяет и своевременно направляет выплаты для финансирования территориальных программ ОМС. Накопленные средства расходуются также на улучшение качества услуг здравоохранения в целом.
Нужно понимать, что ФФОМС, отвечает за баланс между объемом и качеством оказываемых услуг. Контролируя финансовые потоки, он и создает условия для выполнения программ медицинской помощи.
Функция 3. Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан
Третья основная функция ФФОМС - контроль здравоохранительных учреждений и обеспечение прав застрахованных лиц. Каждый участник программ медицинского страхования в России имеет законное право воспользоваться необходимой услугой по сохранению своего здоровья. Медицинские учреждения обязаны предоставлять услуги по программе ОМС каждому, кто приобрел страховой полис.
Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.
Что такое медицинское страхование
Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.
Виды медицинского страхования
Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:
- Обязательное.
- Добровольное.
Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.
Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.
Обязательное медицинское страхование в России
Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:
- Экстренное медицинское обслуживание.
- Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
- Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
- Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
- Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.
Система ОМС
Субъекты ОМС:
- Застрахованные лица.
- Страхователи.
- Федеральный фонд.
Объекты ОМС:
- Территориальные фонды.
- Страховые медицинские организации.
- Медицинские организации.
Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.
Схема работы
Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:
- В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
- Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
- Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
- Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.
Территориальные программы
В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.
Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.
Договор ОМС
Обязанности застрахованного лица:
- Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
- Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
- Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
- Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
- Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.
Обязанности медицинской страховой организации:
- Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
- Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
- Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.
Полис обязательного медицинского страхования
Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:
- Гражданам России – без ограничения срока действия.
- Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
- Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
- Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
- Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.
Добровольное медицинское страхование
Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:
- стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
- косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
- лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
- персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).
Для граждан России
Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.
Для иностранных граждан
Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.
При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.
Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.
Видео
Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».
Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.
Медицинское страхование - это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых резервов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня, личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам.
Более широким является понятие «страховая медицина». С учетом рассмотренных выше трех классических систем финансирования здравоохранения (государственная, страховая, частная) страховая медицина - это система оказания лечебной, медико-социальной и профилактической помощи населению, основанная на товарно-рыночных отношениях, где товаром является оплачиваемая медицинская услуга, в качестве производителя выступает медицинское учреждение или частно-практикующий медицинский работник, в качестве потребителя услуги - застрахованный гражданин.
Страховая медицина как система является независимой структурой, располагающей комплексом материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, которыми она оперативно маневрирует в интересах наиболее полного и своевременного выполнения договорных обязательств перед застрахованным или страхователем.
Объектом медицинского страхования является имущественный (материальный, финансовый) интерес страхователя, связанный со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.
Страховой случай в системе медицинского страхования - конкретное заболевание, травма, несчастный случай, лечебно-профилактическое или медико-социальное пособие, особое состояние (беременность, послеродовой период, уход за больным и др.), включенные в страховую программу.
Страховая программа - перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов. Страховая программа составляется на основе имеющихся законодательных и нормативных актов по медицинскому страхованию в соответствии с договорами, заключенными между страховыми компаниями и предприятиями, страховыми организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками).
Страховой медицинский полис – документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию; Он выдается страховой компанией. В полисе обязательно указываются: ФИО, пол, возраст, место работы, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
Субъекты медицинского страхования - взаимодействующие в ходе реализации страхования предприятия, организации, учреждения, структуры власти, граждане.
В качестве целей медицинского страхования можно назвать:
1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;
2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.
Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования :
Создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;
Децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;
Демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;
Обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);
Укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.
Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.
Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:
Сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;
Используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);
В связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;
Выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.
Добровольное медицинское страхование – позволяет гражданам получать дополнительные и иные услуги сверх программ ОМС, но за счет личных средств граждан, средств предприятий, организаций, отчисляемых добровольно из прибыли.
К принципам ДМС следует отнести:
Возможность коллективного подхода - когда страхование осуществляется за счет средств предприятий, и индивидуального подхода - когда гражданин страхуется за счет личных средств;
Размеры страховых взносов носят договорный характер и устанавливаются по соглашению сторон;
Страхование носит возвратный или частично возвратный характер, то есть имеется возможность возврата средств застрахованному или страхователю.
Какими могут быть медицинские полисы? Дело в том, что в России существует система медицинского страхования как обязательная, так и добровольная. Подтверждающим это документом служит своеобразный полис. Каким он может быть? Как его получить? Сколько действует изучаемый документ? В действительности разобраться во всем этом не так уж и трудно.
Что это такое
Для начала стоит выяснять, о каком вообще документе идет речь. Что такое полис медицинского страхования (образец его будет представлен далее)? Для чего он нужен?
Как уже было сказано, это удостоверение, которое подтверждает наличие медицинской страховки того или иного типа. То есть участие в системе ОМС или ДМС закрепляется за человеком. Кстати, можно пользоваться несколькими вариантами одновременно.
При наличии медицинского полиса у гражданина появляется право на получение бесплатной медицинской помощи в больницах и поликлиниках. В частных центрах тоже иногда просят предъявить данный документ - он подтвердит наличие медицинской страховки. Обязателен полис и для детей, и для взрослых.
ОМС
Теперь можно рассмотреть несколько типов изучаемого документа. Медицинские полисы могут быть разными. Например, бумажными, получаемыми по программе ОМС. Это довольно большой листок, который помещен в специальный конверт. На документе указывается информация о получателе, а также наименование организации, которая выдала полис. Стоит обратить внимание, что каждому получателю присваивают отдельный номер медицинского счета. Это крайне важная составляющая для обслуживания граждан.
Полис ОМС - наиболее распространенный вариант среди населения, но имеет он и свои недостатки. Получить его можно без особых проблем. Но о процедуре оформления немного позже. Для начала стоит понять, какие вообще есть в России медицинские полисы для граждан.
ДМС
Следующий вариант - добровольное медицинское страхование. Для данной системы есть отдельный полис. Собой он обычно представляет либо карточку из пластика, либо небольшую книжечку, в которой написаны данные о владельце и организации, которая провела процедуру страхования.
Отличие от программы ОМС одно - при добровольном медицинском страховании гражданин должен будет "купить" соответствующий полис. Но при этом человек получит расширенный перечень бесплатных медицинских услуг.
Все чаще и чаще граждане обращаются в те или иные инстанции, чтобы оформить себе полис ДМС. Существуют разнообразные программы медицинского добровольного страхования. Но при этом полис остается одинаковым. Он отличается от выданного по программе ОМС, хоть и содержит аналогичную информацию. Стоимость полиса такого типа будет различаться. Все зависит от выбранной страховой программы.
Новый образец
Также следует отметить, что для граждан, которые решили воспользоваться системой обязательного медицинского страхования, вступили в силу некоторые изменения. Точнее, нововведения. Дело в том, что медицинские полисы теперь выпускаются не только в виде бумажного листа. Последние новости указывают, что отныне у каждого гражданина есть возможность получения документа нового образца.
Теперь полис ОМС представляется в виде специальной пластиковой карточки, которая напоминает банковскую. При этом на документе будут находиться все указанные в бумажном аналоге сведения. Только обработка информации при помощи подобной карты происходит быстрее.
Временный и постоянный
Сколько действуют медицинские полисы? Вообще, все указанные ранее документы могут быть нескольких типов - временные и постоянные. Как правило, при замене или первичной выдаче бумаги гражданину выписывают первый тип.
Сколько действует временный полис? В среднем 1 месяц. За это время гражданину должны будут изготовить постоянный документ. Если он не готов, спустя указанный период времени придется повторно получать временный полис, если он необходим.
А вот основной полис, как правило, бессрочный. Но при смене личных данных (например, фамилии) или износе бумажного носителя, он подлежит замене. При использовании документа ДМС срок действия заканчивается в соответствии с условиями выбранной программы.
Универсальная карта
Это еще не все особенности, о которых необходимо знать. Следует принять во внимание тот факт, что медицинские полисы могут встречаться не только указанных ранее типов. Существует так называемая УЭК. Это универсальная электронная карта.
Чисто медицинским полисом данный документ нельзя назвать. Вместо этого УЭК заменяет большинство имеющихся бумаг. Поэтому зачастую ее рассматривают в качестве очередного типа изучаемого документа. Собой она представляет небольшую пластиковую карту, обычно серебряного цвета, с гербом РФ на лицевой стороне, фотографией владельца и данными о нем - с обратной. Срок действия такого документа - 5 лет. Это далеко не самый распространенный вариант, который применяется населением на практике.
Теперь понятно, какие существуют интерпретации страхового медицинского полиса. Москва это или любой другой город - правила везде одинаковые.
Где получать
Но где оформить медицинский полис? На самом деле не все так трудно, как может показаться. Дело в том, что современным гражданам предоставляется практически полная свобода выбора.
Как правило, занимается выдачей и оформлением изучаемого документа медицинская компания. Полис может быть обменян или оформлен и в пунктах выдачи изучаемой бумаги, которые находятся в поликлиниках.
Чаще всего выдает медицинский полис страховая компания. И по программе ОМС, и по ДМС гражданин сам может выбрать организацию, в которую он обратится с конкретным пакетом документов.
Также можно воспользоваться для оформления порталом "Госуслуги" или многофункциональными центрами. На соответствующих сайтах гражданин узнает точное месторасположение очередного МФЦ. В каждом городе у данных организаций имеются свои адреса. Медицинский страховой полис оформляется в МФЦ точно так же, как и в страховых компаниях.
Документы для оформления
А что потребуется для его получения? Независимо от того, какой именно тип полиса нужен, граждане предъявляют определенный перечень документов. Все зависит только от возраста и гражданства человека. Так, граждане РФ, совершеннолетние, приносят с собой:
- паспорт;
- заявление установленного образца (заполняется на месте);
- СНИЛС (обязательно);
- прежний медицинский полис (если есть).
Для детей список несколько иной:
- страховое свидетельство (СНИЛС, по установленным правилам - обязательно);
- заявление, заполненное от лица законного представителя (оформляется в выбранной ранее организации);
- удостоверение личности родителя-заявителя;
- полис (при наличии);
- паспорт ребенка (для детей 14 лет);
- свидетельство о рождении.
Также медицинские полисы доступны иностранным гражданам. Они приносят следующий перечень документов:
- заявление установленного образца;
- иностранный паспорт;
- вид на жительство (или любую другую справку, указывающую на законность нахождения на территории РФ).
Аналогичным образом оформляется и медицинский полис нового образца. Где получить его? Там же, где и подавались документы. При оформлении через "Госуслуги" предлагается либо обратиться в районный МФЦ для получения, либо в ближайшую страховую компанию, которая изготавливает полис. К слову, документ, выданный по программе ОМС, не требует никаких денежных средств. Оформление полностью бесплатное.
