1.1.2. Стадии переживания утраты
Перейдем к развернутой характеристике динамики переживания утраты. За основу возьмем ставшую классической модель Э. Кюблер-Росс, так как подавляющее большинство других моделей либо отталкиваются от нее, либо перекликаются с ней. В зарубежной литературе сделана попытка соотнести ее этапы с названиями стадий горя, предложенными другими авторами . Мы пойдем похожим путем с намерением представить единую картину горя во временной перспективе, привлекая наблюдения и мнения различных исследователей.
1. Стадия шока и отрицания . Во многих случаях известие о смерти близкого, любимого человека оказывается сродни сильному удару, который «оглушает» потерпевшего утрату и приводит его в шоковое состояние. Сила психологического воздействия потери и, соответственно, глубина шока зависит от многих факторов, в частности, от степени неожиданности случившегося. Однако даже учитывая все обстоятельства события, бывает сложно предвидеть реакцию на него. Это может быть крик, двигательное возбуждение, а может быть, наоборот, оцепенение. Иногда люди имеют достаточно объективных причин, чтобы ожидать смерти родственника, и достаточно времени на то, чтобы осознать ситуацию и подготовиться к возможному несчастью. И тем не менее кончина члена семьи оказывается для них неожиданностью.
Состояние психологического шока характеризуется недостатком полноценного контакта с окружающим миром и с самим собой, человек действует подобно автомату. Временами ему кажется, что все происходящее сейчас с ним он видит в страшном сне. При этом чувства непостижимым образом исчезают, словно проваливаются куда-то вглубь. Такое «равнодушие» может казаться странным для самого человека, потерпевшего утрату, а окружающих его людей нередко коробит и расценивается ими как эгоизм. На самом же деле эта мнимая эмоциональная холодность, как правило, скрывает под собой глубокую потрясенность утратой и выполняет адаптивную функцию, защищая индивида от непереносимой душевной боли.
На данной стадии нередки различные физиологические и поведенческие расстройства: нарушение аппетита и сна, мышечная слабость, малоподвижность либо суетливая активность. Наблюдаются также застывшее выражение лица, невыразительная и немного запаздывающая речь.
Шоковое состояние, в которое на первых порах повергает человека утрата, также имеет свою динамику. Оцепенение ошеломленных потерей людей «может время от времени нарушаться волнами страдания. В течение этих периодов страдания, которые часто запускаются напоминаниями об умершем, они могут чувствовать себя возбужденными или бессильными, рыдать, заниматься бесцельной активностью или становиться поглощенными мыслями или образами, связанными с умершим. Ритуалы траура - прием друзей, подготовка к похоронам и сами похороны - часто структурируют это время для людей. Они редко бывают одни. Иногда ощущение оцепенения упорно сохраняется, из-за чего человек чувствует, что он как будто механически проходит через ритуалы» . Поэтому для потерпевших утрату наиболее тяжелыми часто оказываются дни после похорон, когда вся связанная с ними суета осталась позади, а наступившая вдруг пустота заставляет острее ощущать утрату.
Одновременно с шоком или вслед за ним может иметь место отрицание случившегося, многоликое в своих проявлениях. В ситуации утраты близкого человека соотношение между шоком и отрицанием несколько другое, чем в ситуации узнавания о смертельном заболевании. По причине своей большей очевидности утрата вызывает более сильный шок, и ее сложнее отрицать. По мнению Ф. Е. Василюка, мы на данной фазе «имеем дело не с отрицанием факта, что „его (умершего) нет здесь“, а с отрицанием факта, что „я (горюющий) здесь“. Неслучившееся трагическое событие не впускается в настоящее, а само оно не впускает настоящее в прошедшее» .
В чистом виде отрицание смерти близкого, когда человек не может поверить в то, что такое несчастье могло произойти, и ему кажется, что «все это неправда», характерно для случаев неожиданной утраты, особенно если не найдено тело погибшего. «Для остающихся в живых является нормальной борьба с чувствами отрицания, возникающими в ответ на случайную смерть, если нет чувства завершенности. Эти чувства могут продолжаться в течение нескольких дней или недель и даже могут сопровождаться чувством надежды» . Если родные погибли в результате катастрофы, стихийного бедствия или теракта, «на ранних стадиях горя живущие могут цепляться за веру в то, что их любимые будут спасены, даже если спасательные операции уже завершены. Или же они могут верить, что утраченный близкий человек находится где-нибудь без сознания и не может войти в контакт» (там же).
Если утрата оказывается слишком ошеломляющей, следующие за ней шоковое состояние и отрицание случившегося иногда принимают парадоксальные формы, заставляющие окружающих сомневаться в психическом здоровье человека. Тем не менее, это не обязательно помешательство. Скорее всего, психика человека просто не в состоянии вынести удара и стремится на какое-то время отгородиться от ужасной реальности, создав иллюзорный мир.
Случай из жизни
Молодая женщина умерла во время родов, при этом погиб и ее ребенок. Мать умершей роженицы понесла двойную утрату: она лишилась и дочери, и внука, рождения которого с нетерпением ждала. Вскоре ее соседи ежедневно стали наблюдать странную картину: пожилая женщина гуляет по улице с пустой коляской. Подумав, что она «сошла с ума», они подходили к ней и просили показать ребенка, но она не хотела показывать. Несмотря на то, что внешне поведение женщины выглядело неадекватным, в данном случае мы не можем однозначно говорить о душевной болезни. Конечно, можно предположить, что здесь имел место реактивный психоз. Однако приклеивание этого ярлыка само по себе мало продвинет нас в понимании состояния горюющей матери и одновременно несостоявшейся бабушки. Важно то, что она на первых порах, вероятно, была не в состоянии встретиться в полном объеме с реальностью, разрушившей все ее надежды, и пыталась смягчить удар тем, что иллюзорно проживала желаемый, но несбывшийся вариант развития событий. По прошествии некоторого времени женщина перестала появляться на улице с коляской.
В случае естественной и относительно предсказуемой смерти явное отрицание по типу неверия в то, что такое могло случиться, встречается не часто. Это послужило для R. Friedman и J. W. James поводом вообще сомневаться в том, что процесс горя стоит начинать рассматривать с отрицания . Однако здесь, по-видимому, все дело в терминологической нестыковке. С точки зрения терминологии психологических защит, говоря о реакции на смерть, вместо слова «отрицание» в большинстве случаев было бы корректнее употреблять термин «изоляция», означающий «защитный механизм, с помощью которого субъект изолирует некое событие, препятствуя тому, чтобы оно стало частью континуума значимого для него опыта». Тем не менее выражение «отрицание смерти» уже прочно укоренилось в психологической литературе. Поэтому, с одной стороны, с ним приходится мириться, с другой - понимать его следует не буквально, а шире, распространяя на случаи, когда человек умом отдает себе отчет в происшедшей утрате, однако продолжает жить как прежде, как будто ничего не произошло. Кроме того, как проявление отрицания можно рассматривать рассогласование между сознательным и бессознательным отношением к утрате, когда человек, на сознательном уровне признающий факт смерти близкого, в глубине души не может с этим смириться, и на бессознательном уровне продолжает цепляться за умершего, как бы отрицая факт его кончины. Встречаются различные варианты такого рассогласования.
Установка на встречу: человек ловит себя на том, что ожидает прихода умершего в обычное время, что глазами ищет его в толпе людей или принимает за него какого-либо другого человека. На какое-то мгновение в груди вспыхивает надежда, но уже в следующие секунды жестокая реальность приносит разочарование.
Иллюзия присутствия: человеку кажется, что он слышит голос умершего; в некоторых случаях (не обязательно).
Продолжение общения: разговор с умершим, как если бы он был рядом (или с его фотографией), «соскальзывание» в прошлое и повторное проживание связанных с ним событий. Абсолютно нормальное явление - общение с умершим во сне.
«Забывание» утраты: человек при планировании будущего непроизвольно рассчитывает на умершего, а в повседневных бытовых ситуациях по привычке исходит из того, что он присутствует рядом (например, на стол ставится теперь уже лишний столовый прибор).
Культ покойного: сохранение в неприкосновенности комнаты и вещей усопшего родственника, как будто готовых к возвращению хозяина.
Случай из жизни
Пожилая женщина потеряла своего супруга, с которым они прожили долгую совместную жизнь. Ее горе было столь велико, что на первых порах оказалось для нее непосильной ношей. Не в силах переносить разлуку, она развесила его фотографии по всем стенам их спальни, а также уставила комнату вещами мужа и особенно памятными его подарками. В результате комната превратилась в своего рода «музей покойного», в котором жила его вдова. Такими действиями женщина шокировала своих детей и внуков, нагоняя на них тоску и ужас. Они пытались уговорить ее убрать хотя бы некоторые вещи, но сначала безуспешно.
Однако вскоре ей самой стало тягостно находиться в такой обстановке, и в несколько приемов она сокращала число «экспонатов», так что в конечном счете на виду остались только одна фотография и пара особенно дорогих ее сердцу вещей.
Метафорически яркий и предельно заостренный образец отрицания смерти любимого человека являет нам восточная притча «Стеклянный саркофаг», рассказанная Н. Пезешкяном.
«У одного восточного царя была жена дивной красоты, которую он любил больше всего на свете. Красота ее освещала сиянием его жизнь. Когда он бывал свободен от дел, он хотел только одного - быть рядом с ней. И вдруг жена умерла и оставила царя в глубокой печали. „Ни за что и никогда, - восклицал он, - я не расстанусь с моей возлюбленной молодой женой, даже если смерть сделала безжизненными ее прелестные черты!“ Он велел поставить на возвышении в самом большом зале дворца стеклянный саркофаг с ее телом. Свою кровать он поставил рядом, чтобы ни на минуту не расставаться с любимой. Находясь рядом с умершей женой, он обрел свое единственное утешение и покой.
Но лето было жарким, и, несмотря на прохладу в покоях дворца, тело жены стало постепенно разлагаться. На прекрасном лбу умершей появились отвратительные пятна. Ее дивное лицо стало день ото дня изменяться в цвете и распухать. Царь, преисполненный любовью, не замечал этого. Вскоре сладковатый запах разложения заполнил весь зал, и никто из слуг не рисковал зайти туда, не заткнув нос. Огорченный царь сам перенес свою кровать в соседний зал. Несмотря на то, что все окна были открыты настежь, запах тления преследовал его. Даже розовый бальзам не помогал. Наконец, он обвязал себе нос зеленым шарфом, знаком его царского достоинства. Но ничто не помогало. Все слуги и друзья покинули его. Только огромные блестящие черные мухи жужжали вокруг. Царь потерял сознание, и врач велел перенести его в большой дворцовый сад. Когда царь пришел в себя, он почувствовал свежее дуновение ветра, аромат роз услаждал его, а журчание фонтанов радовало слух. Ему чудилось, что его большая любовь еще живет. Через несколько дней жизнь и здоровье вновь вернулись к царю. Он долго смотрел, задумавшись, на чашечку розы и вдруг вспомнил о том, как прекрасна была его жена, когда была живой, и каким отвратительным становился день ото дня ее труп. Он сорвал розу, положил ее на саркофаг и приказал слугам предать тело земле».
Каждому прочитавшему эту историю она, наверное, покажется сказочной. Однако даже по своему конкретному содержанию она не так уж далека от действительности, где тоже встречаются подобные эпизоды (взять хотя бы предыдущий случай из жизни), только не в таком гипертрофированном виде. Кроме того, не будем ограничиваться буквальным пониманием истории. По сути дела, в ней рассказывается о естественной для горюющих тенденции цепляться за образ умершего, о ее подчас нездоровых последствиях и необходимости признания потери для того, чтобы жить дальше полноценной жизнью. Царь из притчи все-таки признал, что его любимая безвозвратно окончила свое земное существование, более того, принял этот факт и вернулся к жизни. В реальности же от признания утраты часто лежит еще долгий путь через страдания к сердечному принятию разлуки с любимым и продолжению жизни уже без него.
Отрицание и неверие как реакция на смерть близкого со временем преодолевается по мере того, как переживающий утрату осознает реальность произошедшего и обретает в себе душевные силы встретиться с вызванными этим событием чувствами. Тогда наступает следующая стадия переживания горя.
2. Стадия гнева и обиды. После того как факт утраты начинает признаваться, все острее ощущается отсутствие умершего. Мысли горюющего все больше вращаются вокруг постигшей его беды. Вновь и вновь в уме прокручиваются обстоятельства смерти близкого и предшествовавшие ей события. Чем больше человек думает о случившемся, тем больше у него возникает вопросов. Да, потеря произошла, но человек еще не готов смириться с ней. Он силится постичь умом то, что случилось, отыскать тому причины, у него возникает масса разных «почему»:
Почему он должен был умереть? Почему именно он?
Почему (за что) на нас свалилось такое несчастье?
Почему Бог позволил ему умереть?
Почему обстоятельства сложились так неудачно?
Почему врачи не смогли его спасти?
Почему мама не удержала его дома?
Почему друзья оставили его одного купаться?
Почему правительство не заботится о безопасности граждан?
Почему он не пристегнулся ремнем?
Почему я не настояла, чтобы он сходил в больницу?
Почему он, а не я?
Вопросов может быть много, и они всплывают в сознании многократно. С. Saindon высказывает мысль, что, задавая вопрос, почему ему/ей нужно было умереть, горюющий не ожидает ответа, но испытывает потребность спрашивать снова. «Вопрос сам по себе есть крик боли» .
Вместе с тем, как это видно из приведенного списка, есть вопросы, устанавливающие «виновного» или, по крайней мере, причастного к случившемуся несчастью. Одновременно с появлением таких вопросов возникают обида и гнев в адрес тех, кто прямо или косвенно способствовал смерти близкого или не предотвратил ее. При этом обвинение и гнев могут быть направлены на судьбу, на Бога, на людей: врачей, родственников, друзей, коллег умершего, на общество в целом, на убийц (или людей, непосредственно виновных в гибели близкого). Примечательно, что «суд», производимый горюющим, скорее эмоционален, чем рассудочен (а иногда явно иррационален), поэтому приводит подчас к необоснованным и даже несправедливым вердиктам. Злость, обвинения и упреки могут адресоваться людям, не только не виновным в случившемся, но даже пытавшимся помочь ныне покойному.
Случай из жизни
В хирургическом отделении через две недели после операции умер старик в возрасте 82 лет. В послеоперационный период за ним активно ухаживала жена. Она приходила ежедневно утром и вечером, заставляла его кушать, принимать лекарства, садиться, вставать (по совету врачей).
Состояние больного почти не улучшалось, и однажды ночью у него открылась прободная язва желудка. Соседи по палате позвали дежурного врача, однако старика спасти не удалось. По прошествии нескольких дней, уже после похорон, жена умершего пришла в палату за его вещами, и первыми ее словами были: «Что же вы моего деда не уберегли?» На это все тактично промолчали и даже о чем-то участливо спросили ее. Женщина отвечала не очень охотно, а перед уходом вновь спросила: «Что ж вы моего деда-то не уберегли?» Тут один из больных не удержался и попытался вежливо возразить ей: «А что мы могли сделать? Мы врача позвали». Но она только покачала головой и ушла.
Комплекс негативных переживаний, встречающихся на этой стадии, включая негодование, озлобленность, раздражение, обиду, зависть и, возможно, желание отомстить, может осложнять общение горюющего с другими людьми: с родными и знакомыми, с официальными лицами и властями.
С. Mildner высказывает некоторые существенные соображения по поводу гнева, испытываемого человеком, переживающим утрату :
Это реакция обычно имеет место, когда индивид чувствует беспомощность и бессилие.
После того как индивид признает свой гнев, может появляться вина из-за выражения негативных чувств.
Эти чувства естественны, и их следует уважать, чтобы горе было пережито.
Для разностороннего понимания переживания гнева, встречающегося у потерпевших утрату, важно иметь в виду, что одной из его причин может выступать протест против смертности как таковой, в том числе и своей собственной. Умерший близкий, не желая того, заставляет других людей вспомнить, что им тоже когда-то придется умереть. Актуализирующееся при этом ощущение собственной смертности может вызывать иррациональное возмущение существующим порядком вещей, причем психологические корни этого возмущения часто остаются скрытыми от субъекта.
Как это ни удивительно на первый взгляд, но реакция гнева может быть направлена и на умершего: за то, что покинул и послужил причиной страданий; за то, что не написал завещания; оставил после себя кучу проблем, в том числе материальных; за то, что допустил оплошность и не смог избежать смерти. Так, по свидетельству американских специалистов, некоторые люди винили своих близких, ставших жертвами теракта 11 сентября 2001 года, в том, что они не покинули офис быстро . В большинстве своем мысли и чувства обвиняющего характера по отношению к покойному носят иррациональный характер, очевидный для стороннего взгляда, а иногда осознаваемый и самим горюющим. Умом он понимает, что за смерть нельзя (да и «нехорошо») винить, что человек далеко не всегда имеет возможность контролировать обстоятельства и предотвратить беду, и, тем не менее, в душе досадует на умершего. Иной раз гнев не выражается явно (а возможно, и не вполне осознается), однако проявляется косвенно, например, в обращении с вещами покойного, которые в некоторых случаях просто все выкидываются.
Наконец, гнев человека, пережившего утрату, может быть направлен на самого себя. Он может ругать себя опять-таки за всевозможные ошибки (реальные и мнимые), за то, что не смог спасти, не уберег и т. д. Подобные переживания достаточно распространены, а то, что мы говорим о них в конце повествования о стадии гнева, объясняется их переходным смыслом: они имеют под собой чувство вины, относящееся уже к следующей стадии.
3. Стадия вины и навязчивостей . Подобно тому, как у многих умирающих наступает период, когда они стараются быть примерными пациентами и обещают вести правильную жизнь, если выздоровеют, так и у горюющих в душе может происходить нечто похожее, только в прошедшем времени и на фантазийном уровне. Человек, страдающий от угрызений совести по поводу того, что он был несправедлив к умершему или не предотвратил его смерть, может убеждать сам себя, что если бы только была возможность повернуть время вспять и вернуть все назад, то он уж точно вел бы себя по-другому. При этом в воображении может неоднократно проигрываться, как бы все тогда было. Терзаемые укорами совести, некоторые потерпевшие утрату взывают к Богу: «Господи, если бы Ты только вернул его, я бы никогда больше не ссорилась с ним», в чем опять-таки звучит желание и обещание все исправить.
Переживающие утрату нередко истязают себя многочисленными «если бы» или «что, если» , приобретающими порой навязчивый характер:
«Если бы мне знать…»
«Если бы я только остался…»
«Если бы я позвонил раньше…»
«Если бы я вызвала „скорую“…»
«Что, если я не позволил бы ей идти на работу в тот день?..»
«Что, если бы я позвонил и сказал ей покинуть офис?..»
«Что, если бы он полетел на следующем самолете?..» Такого рода феномены - вполне естественная реакция на утрату. В них тоже находит свое выражение работа горя, пусть и в компромиссной форме, смягчающей тяжесть потери. Можно сказать, что здесь принятие борется с отрицанием.
В отличие от бесконечных «почему», свойственных предыдущему этапу, данные вопросы и фантазии направлены преимущественно на себя и касаются того, что человек мог бы сделать для спасения своего близкого. Они, как правило, - порождения двух внутренних причин.
1. Первый внутренний источник - это желание контролировать события, происходящие в жизни. А так как человек не в состоянии в полной мере предвидеть будущее и ему не под силу управлять всем происходящим вокруг, то его мысли о возможном изменении случившегося часто бывают некритичными и нереалистичными. Они относятся, по своей сути, не столько к рациональному анализу ситуации, сколько к переживанию потери и своей беспомощности.
2. Другим, еще более мощным источником возникновения мыслей и фантазий об альтернативном развитии событий является чувство вины.
Вероятно, не будет большим преувеличением сказать, что почти каждый потерявший значимого для него человека в том или ином виде, в большей или меньшей степени, явно или в глубине души чувствует вину перед умершим. За что же винят себя люди, потерпевшие утрату?
За то, что не предотвратили уход близкого человека из жизни;
За то, что вольно или невольно, прямо или косвенно способствовали смерти близкого;
За случаи, когда были неправы по отношению к умершему;
За то, что плохо относились к нему (обижали, раздражались, изменяли и т. д.);
За то, что не сделали чего-то для умершего: недостаточно заботились, ценили, помогали, не говорили о своей любви к нему, не попросили прощения и т. д.
Все перечисленные формы самообвинения могут порождать желание вернуть все назад и фантазирование, как все могло бы повернуться по-другому - в счастливую, а не в трагическую сторону. Причем горюющие во многих случаях неадекватно понимают ситуацию: переоценивают свои возможности в плане предотвращения потери и преувеличивают степень собственной причастности к наступлению смерти того, кто им дорог. Иногда тому способствует «магическое мышление», отчетливо наблюдающееся у детей и способное вновь появляться уже во взрослом возрасте в критической ситуации у человека, «выбитого из седла» смертью близкого. Например, если человек иной раз жалел в душе, что он связал жизнь со своим супругом, и думал: «Хоть бы он куда-нибудь исчез!», то потом, если супруг вдруг действительно умрет, ему может казаться, что его мысли и желания «материализовались», и тогда он будет обвинять себя в случившемся. Горюющий может считать также, что своим дурным отношением к родственнику (придирками, недовольством, грубостью и т. д.) спровоцировал его заболевание и последующую кончину. При этом человек казнит себя порой за малейшие проступки. А если ему еще случается услышать от кого-либо упрек типа «это ты загнал его в могилу», то тяжесть вины возрастает.
В дополнение к уже перечисленным разновидностям вины по поводу смерти близкого, отличающимся в содержательно-причинном плане, можно добавить еще три формы этого чувства, которые называет A. D. Wolfelt. Он не только обозначает их, но и, обращаясь к горюющим, помогает принимающе отнестись к своим переживаниям .
Вина выжившего - чувство, что вам следовало умереть вместо вашего любимого.
Вина облегчения - это вина, связанная с чувством облегчения от того, что ваш близкий умер. Облегчение является естественным и ожидаемым, особенно если ваш близкий человек страдал перед смертью.
Вина радости - это вина по поводу чувства счастья, появляющегося вновь после того, как любимый человек умер. Радость - это естественное и здоровое переживание в жизни. Это знак того, что мы живем полной жизнью, и мы должны стараться его вернуть.
Среди перечисленных трех разновидностей вины первые две возникают обычно вскоре после смерти близкого, в то время как последняя - на поздних этапах переживания утраты. D. Myers отмечает еще одну разновидность вины, появляющуюся по прошествии какого-то времени после утраты. Она связана с тем, что в сознании горюющего воспоминания и образ умершего постепенно становятся менее ясными. «Некоторые люди могут беспокоиться, что это свидетельствует о том, что умерший не был для них особенно любимым, и они могут чувствовать себя виноватыми из-за того, что не в состоянии всегда помнить, как их близкий выглядел» .
До сих пор мы обсуждали чувство вины, являющееся нормальной, прогнозируемой и преходящей реакцией на утрату. В то же время нередко получается так, что эта реакция затягивается, приобретая длительную или даже хроническую форму. В некоторых случаях этот вариант переживания утраты определенно свидетельствует о нездоровье, однако не стоит торопиться записывать любое стойкое чувство вины перед умершим в разряд патологии. Дело в том, что долговременная вина бывает разной: экзистенциальной и невротической.
Экзистенциальная вина вызывается реальными ошибками, когда человек действительно (условно говоря, объективно) сделал что-то «не так» по отношению к умершему или, напротив, не сделал что-то важное для него. Такая вина, даже если она долго сохраняется, является абсолютно нормальной, здоровой и свидетельствует, скорее, о нравственной зрелости человека, чем о том, что с ним не все в порядке.
Невротическая вина «навешивается» извне - самим умершим, когда он был еще жив («Ты меня в гроб загонишь своим свинским поведением»), или же окружающими («Ну что, довольна? Сжила его со свету?») - и затем интроецируется человеком. Подходящую почву для ее формирования создают зависимые или манипулятивные отношения с покойным, а также хроническое чувство вины, сформировавшееся еще до смерти близкого, а после нее лишь возросшее.
Увеличению и сохранению чувства вины может способствовать идеализация умершего. Любые тесные человеческие взаимоотношения не обходятся без разногласий, неурядиц и конфликтов, поскольку все мы - люди разные, каждый - со своими слабостями, неизбежно проявляющимися в длительном общении. Однако если умерший близкий идеализируется, то в сознании горюющего человека его собственные недостатки гипертрофируются, а недостатки покойного игнорируются. Ощущение своей скверности и «никуда негодности» на фоне идеализированного образа умершего служит источником чувства виновности и усугубляет страдание горюющего.
4. Стадия страдания и депрессии . То, что в последовательности стадий горя страдание оказалось на четвертом месте, не означает, что сначала его нет, а потом оно вдруг появляется. Речь идет о том, что на определенном этапе страдание достигает своего пика и затмевает собой все прочие переживания.
Это период максимальной душевной боли, которая порой кажется невыносимой. Смерть любимого оставляет в сердце человека глубокую рану и причиняет сильнейшие мучения, ощущаемые даже на физическом уровне. Страдание, испытываемое потерпевшим утрату, не является неизменным, а, как правило, наступает волнами. Периодически оно немного стихает и как бы дает человеку передышку лишь для того, чтобы вскоре вновь нахлынуть.
Страдание в процессе переживания утраты часто сопровождается плачем. Слезы могут подступать при всяком воспоминании об умершем, о прошлой совместной жизни и обстоятельствах его смерти. Некоторые горюющие становятся особенно чувствительными и готовы заплакать в любой момент. Поводом для слез может стать также ощущение одиночества, покинутости и жалость к самому себе. В то же время тоска по умершему совсем необязательно проявляется в плаче, страдание может быть загнано глубоко внутрь и находить выражение в депрессии.
Надо отметить, что процесс переживания глубокого горя почти всегда несет в себе элементы депрессии, временами складывающиеся в четко распознаваемую клиническую картину. Человек может чувствовать себя беспомощным, потерянным, никчемным, опустошенным. Общее состояние нередко характеризуется подавленностью, апатией и безнадежностью. Горюющий при всем том, что живет в основном воспоминаниями, тем не менее понимает, что прошлого не вернуть. Настоящее представляется ему ужасным и невыносимым, а будущее - немыслимым без умершего и как бы несуществующим. Утрачиваются цели и смысл жизни, иногда вплоть до того, что потрясенному утратой человеку кажется, что жизнь теперь кончена.
Отдаление от друзей, семьи, избегание социальной активности;
Отсутствие энергии, чувство разбитости и изнеможения, неспособность сконцентрироваться;
Неожиданные приступы плача;
Злоупотребление алкоголем или наркотиками;
Нарушения сна и аппетита, потеря или увеличение веса;
Хронические боли, проблемы со здоровьем.
Несмотря на то что страдание при переживании утраты подчас становится невыносимым, горюющие могут цепляться за него (как правило, неосознанно), как за возможность удержать связь с умершим и засвидетельствовать свою любовь к нему. Внутренняя логика в этом случае бывает примерно такова: перестать горевать - значит успокоиться, успокоиться - значит забыть, забыть - значит предать. И в результате человек продолжает страдать, чтобы тем самым сохранить верность умершему и душевную связь с ним. Понимаемая таким образом любовь к ушедшему из жизни близкому может стать серьезным препятствием на пути к принятию утраты.
Помимо указанной неконструктивной логики, завершение работы горя могут затруднять и некоторые культурные барьеры, о чем пишет Ф. Е. Василюк. Пример этого феномена - «представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему» . Подобные препятствия могут возникать, вероятно, как изнутри (будучи в свое время усвоены), так и извне. Например, если человек чувствует, что родные ожидают от него длительной скорби, он может продолжать горевать, чтобы подтвердить свою любовь к умершему.
5. Стадия принятия и реорганизации . Как бы ни было тяжело и продолжительно горе, в конце концов человек, как правило, приходит к эмоциональному принятию потери, чему сопутствует ослабление или преобразование душевной связи с умершим. При этом восстанавливается связь времен: если до того горюющий жил большей частью в прошлом и не желал (не был готов) принять происшедшие в его жизни перемены, то теперь он постепенно возвращает способность полноценно жить в настоящей окружающей его действительности и с надеждой смотреть в будущее.
Человек восстанавливает утраченные на время социальные связи и заводит новые. Возвращается интерес к значимым видам деятельности, открываются новые точки приложения своих сил и способностей. Иными словами, жизнь возвращает в его глазах утраченную было ценность, причем зачастую открываются еще и новые смыслы. Приняв жизнь без умершего близкого, человек обретает способность планировать собственную дальнейшую судьбу уже без него. Перестраиваются имеющиеся планы на будущее, появляются новые цели. Тем самым происходит реорганизация жизни.
Данные изменения, конечно же, не означают забвения умершего. Он просто занимает определенное место в сердце человека и перестает быть средоточием его жизни. При этом переживший потерю, естественно, продолжает вспоминать умершего и даже черпает силы, находит поддержку в памяти о нем. В душе человека вместо интенсивного горя остается тихая печаль, на смену чему может прийти легкая, светлая грусть. Как пишет J. Garlock, «потеря все еще остается частью жизни людей, но не диктует их действия» .
Отношение к ушедшему из жизни близкому и факту его смерти, формирующееся после того, как произошло принятие утраты, может быть условно выражено примерно такими словами от лица пережившего горе :
«У нас с ним было много интересного, но я собираюсь хорошо провести остаток моей жизни, потому что я знаю, что это то, что он хотел бы для меня».
«Бабушка была такой важной частью моей жизни. Я так рад, что у меня было время узнать ее».
Подчеркнем еще раз, что в реальной жизни горе протекает очень индивидуально, пусть и в русле некоей общей тенденции. И так же индивидуально, каждый по-своему, приходим мы к принятию утраты.
Случай из практики
В качестве иллюстрации процесса переживания утраты и наступающего в итоге принятия приведем историю Л., обратившейся за психологической помощью по поводу переживаний, связанных со смертью отца. Нельзя сказать, что в ней четко прослеживаются все приведенные этапы горя (что в чистом виде бывает только на бумаге), однако определенная динамика налицо. Для Л. потеря отца стала вдвойне тяжелым ударом, потому что это была не просто смерть, а самоубийство. Первой реакцией девушки на это трагическое событие был, по ее словам, ужас. Вероятно, таким образом выражалась первая шоковая стадия, в пользу чего говорит отсутствие в начале каких бы то ни было других чувств. А вот позже другие чувства появились. Сначала пришли злость и обида на отца: «Как мог он так с нами поступить?», что соответствует второму этапу переживания потери. Потом злость сменилась «облегчением, что его больше нет», которое закономерно повлекло за собой возникновение чувства вины и стыда и тем самым - переход на третью стадию горя. В опыте Л. эта фаза оказалась, пожалуй, самой сложной и драматичной - она растянулась на годы. Дело усугублялось не только нравственно неприемлемыми для Л. чувствами злости и облегчения, связанными с утратой отца, но также трагическими обстоятельствами его смерти и прошлой совместной жизни. Она винила себя за то, что ссорилась с отцом, сторонилась его, недостаточно любила и уважала, не поддержала в трудную минуту. Все эти упущения и ошибки прошлого придавали вине экзистенциальный и, соответственно, устойчивый характер. В дальнейшем к и без того мучительному чувству вины добавилось страдание по поводу безвозвратно потерянной возможности общаться с отцом, лучше узнать и понять его как личность. Л. потребовалось достаточно долгое время на то, чтобы принять утрату, но еще сложнее оказалось принять связанные с ней чувства. Тем не менее в процессе беседы Л. самостоятельно и неожиданно для самой себя пришла к пониманию «нормальности» своих чувств вины и стыда и того, что она не имеет морального права желать, чтобы их не было. Замечательно, что принятие своих чувств помогло Л. примириться не только с прошлым, но и с собой, изменить отношение к настоящей и будущей жизни. Она смогла ощутить ценность самой себя и живого момента текущей жизни. Именно в этом проявляется полноценное переживание горя и подлинное принятие утраты и вызванных ею чувств: человек не просто «возвращается к жизни», а сам при этом внутренне меняется, выходит на другой этап и, возможно, более высокий уровень своего земного бытия, начинает жить в чем-то новой жизнью.
Работа горя, вступившая в стадию завершения, может приводить к разным итогам. Один вариант - это утешение, приходящее к людям, чьи родственники умирали долго и тяжело. «В ходе тяжелой и неизлечимой болезни, которая сопровождается страданиями, кончина пациента обычно представляется присутствующим Божьим даром» . Другие, более универсальные варианты - это смирение и принятие, которые, по мысли Р. Моуди и Д. Аркэнджел, нужно отличать друг от друга. «Большая часть переживших утрату, - пишут они, - склонны скорее к смирению, чем приятию. Пассивное смирение посылает сигнал: Это конец, ничего не поделаешь. …С другой стороны, приятие происшедшего облегчает, умиротворяет и облагораживает наше существование. Здесь явным образом выявляются такие понятия, как: Это еще не конец; это всего лишь конец текущего порядка вещей» .
Согласно Моуди и Аркэнджел, к принятию свойственно приходить, скорее, людям, верующим в воссоединение со своими близкими после смерти. В таком случае мы касаемся вопроса о влиянии религиозности на переживание утраты. В отечественной литературе можно встретить мысль о том, что через описываемые Э. Кюблер-Росс «этапы умирания» проходит, как правило, неверующий человек, а для верующих возможен другой вариант, развития внутренних изменений. Кроме того, по данным зарубежных исследований, религиозные люди меньше боятся смерти, а значит, относятся к ней более принимающе. Соответственно, в данной ситуации можно предположить, что религиозные люди переживают горе несколько иначе, чем атеисты, легче проходят указанные стадии (возможно, не все и в менее выраженной степени), быстрее утешаются, принимают утрату и с верой и надеждой смотрят в будущее.
Безусловно, смерть близкого - это тяжелейшее событие, сопряженное со многими страданиями. Но в то же время оно заключает в себе и позитивные возможности. Подобно тому, как золото закаляется и очищается в огне, так и человек, пройдя через горе, может стать лучше. Путь к этому, как правило, лежит через принятие утраты. Р. Моуди и Д. Аркэнджел описывают множество ценных изменений, которые могут произойти в жизни человека, пережившего утрату :
Утраты заставляют нас выше ценить ушедших близких, а также учат ценить оставшихся близких и жизнь в целом.
После постигшей утраты мы раскрываем глубины своей души, наши истинные ценности и выделяем соответствующие приоритеты.
Утрата учит состраданию. Перенесшие потерю обычно тоньше ощущают чувства других и часто испытывают желание помочь другим людям, облегчить их состояние. В целом улучшаются взаимоотношения с людьми.
Смерть напоминает нам о непостоянстве жизни. Осознавая текучесть времени, мы еще больше ценим каждый миг бытия.
Многие пережившие горе становятся менее материалистичными и больше сосредоточиваются на жизни и духовности. Горе учит смирению и мудрости.
Утрата способствует осознанию, что любовь больше нашего физического тела, что она связывает двух людей в вечности.
Благодаря утрате может возникать или усиливаться ощущение бессмертия. Мы несем в себе частицу каждого встреченного нами на жизненном пути. Точно так же какая-то часть остается в душах других. Все мы обитаем друг в друге и в этом смысле достигаем некоего бессмертия.
В заключение разговора о принятии утраты и вообще о процессе переживания горя вновь обратимся к книге Р. Моуди и Д. Аркэнджел. В их взглядах на переживание утраты можно вычленить три варианта развития этого процесса: две разновидности преодоления горя - восстановление и трансценденцию - и фиксацию на горе .
Восстановление: в завершение переходного периода, наступившего после смерти близкого, жизнь человека восстанавливается до нормального состояния, его личность стабилизируется, сохраняя прежнее содержание (основные ценности, представления и идеалы, личностная модель мира остаются неизменными), а жизнь возрождается.
Трансценденция: это процесс духовного возрождения, требующий глубочайшего проникновения в скорбь, чего не каждый может или хочет. В точке максимального переживания утраты человек ощущает, словно его погребли с умершим. После этого его базовые личностные особенности подвергаются изменениям, видение мира обогащается, а жизнь получает качественное развитие. Человек становится мужественнее, мудрее, добрее, начинает больше ценить жизнь. Изменяется отношение к другим: возрастают сострадание, понимание и бескорыстная любовь.
Фиксация на горе: ее Моуди и Аркэнджел называют «трагедией ожесточившегося сердца». Состояние человека в таком случае характеризуется отчаянием, гневом, горечью и печалью. Он испытывает недостаток духовной веры, смысла жизни или умения адаптироваться, боится собственной кончины, страдает от продолжительного стресса или заболеваний.
В системе Моуди и Аркэнджел первый вариант переживания утраты можно расценить как норму, а два других - как отклонения от нее в ту и другую сторону: трансценденция - в сторону личностного и экзистенциального роста, фиксация - в сторону болезни и дезадаптации.
2.2. Психологическая помощь на разных стадиях переживания утраты Перейдем к рассмотрению специфики психологической помощи горюющему человеку на каждой из ориентировочных стадий переживания утраты.1. Стадия шока и отрицания. В период первых реакций на утрату перед
автораГЛАВА 8 СИНДРОМ УТРАТЫ (Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») - это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или
Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна8.1 ГОРЕ УТРАТЫ КАК ПРОЦЕСС. СТАДИИ И ЗАДАЧИ ГОРЯ Горе утраты характеризуется следующими проявлениями (Моховиков, 2001а):1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками
Из книги Тайное значение денег автора Маданес КлаудиоУтраты Чтобы понять чьи-то жизненные утраты, мы должны сначала поинтересоваться его жизненными достижениями. Утраты воспринимаются как утраты лишь в сравнении с тем, что могло быть достигнуто. Я поняла, что прежде, чем говорить об утратах Брюса, следует поговорить о его
автора Малкина-Пых Ирина ГермановнаГлава 1 СИНДРОМ УТРАТЫ Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») – это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или
Из книги Психологическая помощь близким автора Малкина-Пых Ирина ГермановнаГОРЕ УТРАТЫ КАК ПРОЦЕСС. СТАДИИ И ЗАДАЧИ ГОРЯ Горе утраты характеризуется следующими проявлениями (Моховиков, 2001а).1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками
Из книги Богини в каждой женщине [Новая психология женщины. Архетипы богинь] автора Болен Джин ШинодаПереживание утраты и горя Потеря и горе - другая тема в жизни женщин и мифах о героинях. Где-нибудь на пути кто-то умирает или его приходится оставить. Утрата близких отношений играет значительную роль в жизни женщин, ведь большинство их определяет себя через свои близкие
Из книги Успехи ясновидения автора Лурье Самуил АроновичЗВЕЗДА УТРАТЫ "Осмелюсь ли я повторить Вам мою просьбу касательно морской службы. Я умоляю Вас, милая маменька, об этой мне милости. ...В самом деле, я чувствую, что мне всегда нужно что-либо опасное, чтобы меня занимало, иначе я скучаю. Представьте себе, милая маменька,
Из книги «Человек, который принял жену за шляпу», и другие истории из врачебной практики автора Сакс Оливер Из книги Антистресс в большом городе автора Царенко НатальяКак пережить горечь утраты? Наиболее сильным стрессом, конечно, является смерть наших близких. Человек, к сожалению, не вечен. И даже самые лучшие, самые любимые люди рано или поздно покидают нас…Пережить это сложно, горечь утраты на время затмевает для нас все на свете –
Из книги 12 христианских верований, которые могут свести с ума автора Таунсенд ДжонОплакать утраты Прошлое открывается нам при оплакивании - мы отпускаем то, что некогда любили, к чему были привязаны. Отпуская прошлое, мы открываемся настоящему. Наши утраты открывают нам путь в новую жизнь.Скорбь - это сознательный процесс, с помощью которого мы
Из книги Опытный пастор автора Тейлор Чарлз У.БОЛЬ УТРАТЫ Это разговор между Дорис Томас, которая курирует программу мирских посещений, и Сэмом Питерсом, посетителем. Это их второй разговор по поводу проблемы Сэма в связи с его посещениями Джеймса, прикованного к постели прихожанина, который умирает и не может
Из книги 15 рецептов счастливых отношений без измен и предательства. От мастера психологии автора Гаврилова-Демпси Ирина АнатольевнаПять стадий переживания утраты (потери) близкого человека Этап 1. Отрицание«Это могло случиться с кем угодно, только не со мной!». Вы слышали подобные истории, но вам трудно поверить, что это случилось с вами. Вы не ожидали, что ваш муж может так с вами поступить. Страх
Из книги Приемный ребенок. Жизненный путь, помощь и поддерка автора Панюшева Татьяна Из книги Мать и дитя. Первый год вместе. Путь к обретению телесной и душевной близости автора Оксанен ЕкатеринаГоре утраты Начало материнства – это еще и конец прежней жизни. Да-да, той жизни, которая у женщины была и которая, возможно, ей нравилась, больше нет и не будет. Взамен вольной, в меру эгоистичной жизни женщине дано счастье материнства. И хотя, конечно, детские улыбки и
2.2. Психологическая помощь на разных стадиях переживания утраты
Перейдем к рассмотрению специфики психологической помощи горюющему человеку на каждой из ориентировочных стадий переживания утраты.
1. Стадия шока и отрицания . В период первых реакций на утрату перед психологом или тем, кто находится рядом с человеком, потерявшим своего близкого, стоит тройная задача: (1) прежде всего, вывести человека из шокового состояния, (2) затем помочь ему признать факт потери, когда он будет к этому готов, и (3) плюс к тому, постараться пробудить чувства, а тем самым запустить работу горя.
Чтобы вывести человека из шока, необходимо восстановить его контакт с реальностью, для чего могут предприниматься следующие действия:
Обращение по имени, простые вопросы и просьбы к потерпевшему утрату;
Использование привлекающих внимание, значимых зрительных впечатлений, например, предметов, связанных с усопшим;
Тактильный контакт с горюющим.
Человек, потерявший своего близкого, сможет быстрее прийти к признанию потери, если собеседник всеми своими действиями и словами будет признавать произошедшее несчастье. Ему легче будет допустить в сознание и внешне проявить весь комплекс чувств, связанных со смертью близкого, если находящийся рядом с ним человек будет облегчать и стимулировать этот процесс, создавать благоприятные условия. Что для этого можно сделать?
Быть открытым по отношению к горюющему человеку и всем возможным его переживаниям, обращая внимание на малейшие их признаки и проявления.
Открыто выражать свои чувства по отношению к нему и по поводу случившейся утраты.
Говорить об эмоционально значимых моментах случившегося, затрагивая тем самым скрытые чувства. Необходимо, однако, помнить о том, что защитные механизмы на первых порах могут быть нужны человеку, так как помогают ему устоять на ногах после полученного удара, не рухнуть под шквалом эмоций. Поэтому очень важно, чтобы психолог был чутким к состоянию человека, осознавал смысл и силу своих действий и умел тонко почувствовать момент, когда горюющий психологически готов встретить в полном масштабе потерю и весь объем связанных с ней чувств.
Замечательное описание психологически грамотного поведения с только что потерпевшим утрату человеком дает Н. С. Лесков в романе «Обойденные».
«Долинский по-прежнему сидел над постелью и неподвижно смотрел на мертвую голову Доры…
Нестор Игнатьич! - позвал его Онучин.
Ответа не было. Онучин повторил свой оклик - то же самое, Долинский не трогался.
Вера Сергеевна постояла несколько минут и, не снимая своей правой руки с локтя брата, левую сильно положила на плечо Долинского и, нагнувшись к его голове, сказала ласково:
Нестор Игнатьич!
Долинский как будто проснулся, провел рукою по лбу и взглянул на гостей.
Здравствуйте! - сказала ему опять m-lle Онучина.
Здравствуйте! - отвечал он, и его левая щека опять скривилась в ту же странную улыбку.
Вера Сергеевна взяла его за руку и опять с усилием крепко ее пожала».
На минутку прервемся в чтении этого эпизода и обратим внимание на состояние Долинского, несколько часов назад потерявшего любимую женщину, и на действия Веры Сергеевны. Долинский, несомненно, находится в шоковом состоянии: сидит в застывшей позе, не реагирует на окружающих, не сразу откликается на обращенные к нему слова. О том же свидетельствует и его «странная улыбка», очевидно, неадекватная ситуации и скрывающая под собой массу сильнейших переживаний, не находящих себе выражения. Вера Сергеевна, со своей стороны, пытается вывести его из этого состояния посредством мягкого, но настойчивого обращения и прикосновений. Однако давайте вернемся к тексту романа и посмотрим, что она будет делать дальше.
«Вера Сергеевна положила обе свои руки на плечи Долинского и сказала:
Одни вы теперь остались!
Один, - чуть слышно ответил Долинский и, оглянувшись на мертвую Дору, снова улыбнулся.
Ваша потеря ужасна, - продолжала, не сводя с него своих глаз, Вера Сергеевна.
Ужасна, - равнодушно ответил Долинский.
Онучин дернул сестру за рукав и сделал строгую гримасу. Вера Сергеевна оглянулась на брата и, ответив ему нетерпеливым движением бровей, опять обратилась к Долинскому, стоявшему перед ней в окаменелом спокойствии.
Она очень мучалась?
Да, очень.
И так еще молода!
Долинский молчал и тщательно обтирал правою рукою кисть своей левой руки.
Так прекрасна!
Долинский оглянулся на Дору и уронил шепотом:
Да, прекрасна.
Как она вас любила!.. Боже, какая это потеря! Долинский как будто пошатнулся на ногах.
И за что такое несчастье!
За что! За… за что! - простонал Долинский и, упав в колена Веры Сергеевны, зарыдал, как ребенок, которого без вины наказали в пример прочим.
Полноте, Нестор Игнатьич, - начал было Кирилл Сергеевич, но сестра снова остановила его сердобольный порыв и дала волю плакать Долинскому, обхватившему в отчаянии ее колени.
Мало-помалу он выплакался и, облокотясь на стул, взглянул еще раз на покойницу и грустно сказал:
Все кончено».
Действия Веры Сергеевны удивляют, если можно так сказать, своим «профессионализмом», чуткостью и одновременно уверенностью. Мы видим, что при сохранении тактильного контакта с Долинским она начала с констатации факта потери, затем попыталась обратиться к чувствам собеседника, пораженного утратой. Однако сразу разбудить их не удалось - он все еще пребывал в шоковом состоянии - «окаменелом спокойствии». Тогда Вера Сергеевна стала обращаться к эмоционально значимым моментам потери, как бы прикасаясь то к одной, то к другой болевой точке. При этом она, по сути дела, эмпатически отражала, озвучивала то, что, должно быть, происходило внутри Долинского, и тем самым прокладывала русло для его переживаний, не находящих себе выхода. Этот изящный и очень эффективный подход можно целенаправленно использовать в психологической практике работы с горем. А в приведенном эпизоде он привел к закономерному целительному результату - Долинский выразил свое горе, свой гнев и обиду («За что!»), оплакал потерю любимой и в конце пришел если не к принятию, то, по крайней мере, к действительному признанию смерти Доры («Все кончено»).
Данная сцена интересна еще и тем, что демонстрирует два контрастных способа поведения с горюющим. Один из них - это уже рассмотренный подход Веры Сергеевны, другой, противоположный ему и очень распространенный - это способ поведения ее брата Онучина. Последний пытался удержать сначала сестру, затем Долинского. Своими действиями он показывает нам, как не надо вести себя со скорбящим человеком, а именно: замалчивать случившееся несчастье и мешать человеку оплакивать умершего, выражать свое горе.
В противоположность ему Вера Сергеевна является примером последовательно грамотного взаимодействия с потерпевшим утрату. После того как она помогла Долинскому признать и оплакать потерю, она взялась помочь в подготовке покойной к погребению (предоставила практическую помощь), а Долинскому вместе со своим братом предложила пойти отправить депешу родственникам. Здесь также налицо тонкое чувствование ситуации: она, во-первых, оберегает его от излишней фиксации на умершей, во-вторых, не оставляет его одного, в-третьих, поддерживает его связь с реальностью посредством практического поручения, благодаря чему предотвращает соскальзывание в прежнее состояние и закрепляет положительную динамику переживания утраты.
Данный пример общения с человеком в период непосредственно после смерти его близкого, бесспорно, очень поучителен. Вместе с тем не всегда потерпевший утрату готов столь быстро впустить в себя горе. Поэтому бывает важно, чтобы в оказание помощи горюющему был вовлечен не только психолог, но также члены семьи и друзья. И пусть даже они не смогут вести себя столь грамотно и изящно, как в рассмотренном эпизоде, однако уже само их молчаливое присутствие и готовность к прорыву горя способны сыграть значимую роль.
2. Стадия гнева и обиды . На данной фазе переживания потери перед психологом могут вставать разные задачи, наиболее общие из них - две следующие:
Помочь человеку понять, что переживаемые им негативные чувства, направленные на других, являются нормальными;
Помочь ему выразить эти чувства в приемлемой форме, направить их в конструктивное русло.
Понимание того, что гнев, возмущение, раздражение, обида - вполне естественные и распространенные эмоции при переживании утраты, само по себе целительно и часто приносит определенное облегчение человеку. Это осознание имеет существенное значение, так как выполняет несколько положительных функций:
Снижение беспокойства по поводу своего состояния. Среди всех эмоций, испытываемых потерпевшими утрату людьми, именно сильные злость и раздражение чаще всего оказываются неожиданными, так что могут даже вызывать сомнение в собственном психическом здоровье. Соответственно, знание о том, что многие горюющие испытывают подобные эмоции, помогает несколько успокоиться.
Содействие признанию и выражению негативных эмоций. Многие понесшие потерю пытаются подавить в себе гнев и обиду, так как не готовы к их появлению и считают их предосудительными. Соответственно, если они узнают, что данные эмоциональные переживания почти закономерны, то им легче бывает признать их в себе и выразить.
Профилактика чувства вины. Иной раз случается так, что потерпевший утрату человек, едва осознав свою злость (часто необоснованную) на других людей, а тем более - на умершего, начинает себя укорять за нее. Если эта злость еще и выливается на других, то вслед за этим еще больше возрастает чувство вины за неприятные переживания, доставляемые другим людям. В таком случае признание нормальности гнева и обиды как реакции на утрату помогает отнестись к ним с пониманием, а значит, и лучше контролировать.
Для того чтобы помочь человеку выработать адекватное восприятие своих эмоций, психологу, во-первых, необходимо самому относиться к ним терпимо, как к чему-то само собой разумеющемуся, во-вторых, он может проинформировать человека о том, что подобные чувства являются вполне нормальной реакцией на утрату, наблюдающейся у многих людей, потерявших своих близких.
Далее встает задача выражения гнева и обиды. «При озлобленности понесшего утрату, - отмечает И. О. Вагин, - нужно помнить, что если злость остается внутри человека, то „подпитывает“ депрессию. Поэтому следует помочь ей „вылиться“ наружу» . В кабинете психолога это может быть сделано в относительно свободной форме, важно только с принятием отнестись к изливающимся эмоциональным переживаниям. В прочих же ситуациях необходимо помочь человеку научиться управлять своим гневом, не позволять ему разряжаться на всех, кто попадается под руку, а направлять его в конструктивное русло: физическая активность (спортивная и трудовая), дневниковые записи и др. В повседневном общении с людьми - родными, друзьями, коллегами и просто случайными встречными - желательно контролировать эмоции, направленные против них, и если выражать их, то в адекватной форме, позволяющей людям правильно воспринять их: как проявление горя, а не как выпад против них.
Специалисту важно также иметь в виду, что гнев обычно бывает следствием беспомощности, связанной с неподвластностью смерти человеку. Поэтому еще одним направлением помощи переживающему утрату может быть работа с его отношением к смерти как к данности земного существования, часто не поддающейся контролю. Уместным может оказаться и обсуждение отношения к своей смертности, хотя здесь все решает степень актуальности данных вопросов для человека: откликается он на них или нет.
3. Стадия вины и навязчивостей . Поскольку чувство вины является чуть ли не всеобщим для горюющих людей и часто - весьма стойким и мучительным переживанием, оно становится особенно распространенным предметом психологической помощи в горе. Наметим стратегическую линию действий психолога при работе с проблемой вины перед умершим.
Первый шаг, который имеет смысл сделать, - просто поговорить с человеком об этом чувстве, дать ему возможность рассказать о своих переживаниях, выразить их. Уже одного этого (при эмпатическом принимающем участии психолога) может оказаться достаточно для того, чтобы в душе человека все более или менее упорядочилось и ему стало несколько легче. Можно также поговорить об обстоятельствах смерти близкого и поведении клиента в то время с тем, чтобы он мог убедиться в том, что он преувеличивает свои реальные возможности повлиять на случившееся. Если чувство вины явно необоснованно, психолог может попробовать убедить человека, что он, с одной стороны, никак не способствовал смерти своего близкого, с другой - сделал все возможное, чтобы предотвратить ее. Что касается теоретически возможных вариантов предотвращения утраты, то здесь требуется, во-первых, осознание ограниченности человеческих возможностей, в частности, неспособности полностью предвидеть будущее, во-вторых, принятие собственного несовершенства, как и любого другого представителя человеческого рода.
Следующий, второй шаг (если чувство вины оказалось стойким) состоит в том, чтобы определиться: что же клиент хотел бы сделать со своей виной. Как показывает практика, первоначальный запрос часто звучит незамысловато: избавиться от чувства вины. И вот тут возникает тонкий момент. Если психолог сразу же «бросится» выполнять пожелание переживающего утрату, стремясь снять с него груз вины, он может столкнуться с неожиданной сложностью: несмотря на высказанное вслух желание, клиент как будто сопротивляется его исполнению или вина как будто не желает расставаться со своим хозяином. Объяснение этому мы найдем, если вспомним, что вина бывает разной и не всякое чувство вины нужно убирать, тем более что не всегда оно этому поддается.
Поэтому третий шаг, который надлежит сделать, - это выяснить природу вины: невротическая она или экзистенциальная. Первым диагностическим критерием невротической вины служит несоответствие тяжести переживаний действительной величине «проступков». Причем иногда эти «проступки» могут вовсе оказаться мнимыми. Вторым критерием выступает наличие в социальном окружении клиента некоего внешнего источника обвинения, по отношению к которому он, скорее всего, испытывает какие-либо негативные эмоции, например, возмущение или обиду. Третьим критерием является то, что вина не становится для человека собственной, а оказывается «инородным телом», от которого он всей душой жаждет избавиться. Для выяснения этого можно использовать следующий прием. Психолог просит человека представить фантастическую ситуацию: некто бесконечно могущественный предлагает моментально, прямо сейчас, совсем избавить его от вины - согласится он на это или нет. Предполагается, что если клиент отвечает «да», то его вина невротическая, если же он отвечает «нет», то вина экзистенциальная.
Четвертый шаг и дальнейшие действия зависят от того, какую вину, как выяснилось, испытывает потерпевший утрату. В случае невротической вины, не являющейся подлинной и собственной, задача состоит в том, чтобы выявить ее источник, помочь переосмыслить ситуацию, выработать более зрелое отношение и, таким образом, изжить первоначальное чувство. В случае экзистенциальной вины, возникающей как последствие непоправимых ошибок и, в принципе, неустранимой, задача состоит в том, чтобы помочь осознать значимость вины (если человек не хочет с ней расстаться, значит, зачем-то она ему нужна), извлечь из нее позитивный жизненный смысл и научиться с ней жить.
В качестве примеров позитивных смыслов, которые могут быть извлечены из чувства вины, отметим варианты, встречавшиеся в практике:
Вина как жизненный урок: осознание, что нужно вовремя дарить людям добро и любовь - пока они живы, пока сам жив, пока есть такая возможность;
Вина как плата за ошибку: душевные муки, испытываемые человеком, раскаивающимся в прошлых поступках, приобретают смысл искупления;
Вина как свидетельство нравственности: человек воспринимает чувство вины как голос совести и приходит к выводу, что это чувство абсолютно нормально, и наоборот, было бы ненормально (безнравственно), если бы он его не испытывал.
Важно не только открыть некий положительный смысл вины, важно также реализовать этот смысл или, по крайней мере, направить вину в положительное русло, преобразовать ее в стимул к деятельности. Здесь возможны два варианта, в зависимости от уровня экзистенциальное вины.
То, с чем связана вина, нельзя исправить. Тогда ее остается только принять. Однако в то же время сохраняется возможность делать что-то полезное для других людей, заниматься благотворительной деятельностью. При этом важно, чтобы человек осознавал, что его нынешняя деятельность - не воздаяние умершему, а направлена на помощь другим людям и, соответственно, должна ориентироваться на их нужды, чтобы быть адекватной и действительно полезной. Кроме того, и для самого покойного (вернее, в память о нем и из любви и уважения к нему) можно совершить определенные поступки (например, завершить начатое им дело). Даже если они никак не связаны с предметом вины, тем не менее их выполнение может принести человеку некоторое утешение.
То, что вызывает чувство вины, пусть с опозданием (уже после смерти близкого), но все же может быть исправлено или реализовано хотя бы частично (например, просьба умершего помириться с родными). Тогда у человека есть возможность реально сделать то, что может задним числом в какой-то степени оправдать его в глазах умершего (перед его памятью). Причем усилия могут быть направлены как на выполнение прижизненных просьб покойного, так и на исполнение его завещания.
Пятый шаг оказался у нас, согласно логике изложения, в конце. Тем не менее, он может быть сделан и раньше, поскольку попросить прощения - всегда вовремя, если есть за что. Конечная цель этого завершающего шага - попрощаться с умершим. Если человек осознает, что он действительно виноват перед ним, то бывает важным не только признать вину и извлечь из нее позитивный смысл, но также попросить прощения у покойного. Сделать это можно в разной форме: мысленно, письменно или же в технике «пустого стула». В последнем варианте для клиента очень важна возможность увидеть себя и свои взаимоотношения с умершим глазами последнего. С его позиции причина, вызывающая чувство вины, может оцениваться совершенно иначе и, возможно, даже восприниматься ничтожной. В то же время человек может вдруг четко ощутить, что за все, в чем он действительно виноват, умерший его «наверняка прощает». Это ощущение примиряет живого с умершим и приносит первому успокоение.
И все же иногда, если вина слишком неадекватна и гипертрофированна, признание ее перед умершим не приводит к душевному примирению с ним или к переоценке проступка, а самообвинение иной раз превращается в настоящее (самобичевание. Как правило, такому положению вещей способствует идеализация умершего и «очернение» самого себя, преувеличение своих недостатков. В этом случае необходимо восстановить адекватное восприятие личности покойного и собственной личности. Обычно бывает особенно сложно видеть и признавать недостатки умершего. Поэтому первая задача состоит в том, чтобы помочь горюющему смириться со своими слабостями, научиться видеть в себе сильные стороны. Только потом бывает возможно воссоздать реалистичный образ умершего. Этому может способствовать разговор о личности умершего во всей ее сложности, о сочетавшихся в ней достоинствах и недостатках.
Таким образом, начав с просьбы к своему близкому о прощении, человек приходит к тому, чтобы и самому простить его. Примечательно то, что прощение усопшего за возможные обиды, нанесенные им, тоже может в какой-то степени избавлять горюющего от излишнего чувства вины, так как, если он в глубине души продолжает обижаться за что-то на умершего, испытывать по отношению к нему негативные эмоции, то сам же себя за это может и обвинять. Причем обида на умершего и его идеализация, по логике противоречащие друг другу, в действительности могут сосуществовать на разных уровнях сознания. Таким образом, смирившись с собственным несовершенством и попросив прощения за собственные ошибки, а также приняв слабости умершего и простив их ему, человек примиряется со своим близким и одновременно избавляется от двойного груза вины.
Примирение с близким очень важно, поскольку оно позволяет сделать решающий шаг в сторону завершения земных отношений с ним. Чувство вины свидетельствует о том, что в отношениях с умершим осталось что-то неоконченное. Однако, по меткому замечанию Р. Моуди, «на самом деле все незаконченное завершилось. Просто такой конец вам не нравится» . Поэтому-то и важно примириться и принять все, как есть, чтобы можно было жить дальше.
В дополнение к общей картине работы с чувством вины добавим несколько штрихов, касающихся частных ситуаций и отдельных случаев вины, а также - навязчивых фантазий о возможном «спасении» умершего. Многие из таких ситуаций преходящие, поэтому не требуют специального вмешательства. Так, совсем необязательно бороться с повторяющимися у клиента «если бы». Иногда можно даже включиться в его игру, и тогда он сам увидит нереалистичность своих предположений. Вместе с тем поскольку одним из источников вины и связанных с ней навязчивых явлений может быть переоценка человеком своих возможностей контролировать обстоятельства жизни и смерти, то в отдельных случаях бывает уместна работа с отношением к смерти вообще. Что касается конкретно вины выжившего, вины облегчения или радости, то помимо всего сказанного в этих случаях могут употребляться элементы ненавязчивого «сократического диалога» (майевтики). Также важно бывает проинформировать человека об абсолютной нормальности этих переживаний и, условно говоря, дать ему «разрешение» на продолжение полноценной жизни и на положительные эмоции.
4. Стадия страдания и депрессии . На этом этапе на первый план выходит собственно страдание от потери, от образовавшейся пустоты. Разделение данной стадии и предыдущей, как мы помним, весьма условно. Как на предыдущей стадии наряду с виной наверняка присутствует страдание и элементы депрессии, так и на данной стадии на фоне доминирующих страдания и депрессии может сохраняться чувство вины, особенно, если она является настоящей, экзистенциальной. Тем не менее, поговорим о психологической помощи именно страдающему в результате потери и переживающему депрессию человеку.
Основной источник боли горюющего - отсутствие рядом любимого человека. Утрата оставляет после себя большую рану в душе, и требуется время на то, чтобы она зажила. Может ли психолог как-то повлиять на этот процесс заживления: ускорить его или облегчить? Существенно, думается, нет; вероятно, лишь в некоторой степени - посредством прохождения с горюющим какой-то части этого пути, подставляя для опоры руку. Совместный путь этот может быть таким: вспомнить прошлую жизнь, когда ныне покойный был рядом, оживить связанные с ним события, причем и тяжелые, и приятные, пережить относящиеся к нему чувства, как положительные, так и отрицательные. Важно также выявить и оплакать вторичные потери, которые повлекла за собой смерть близкого. Не менее важно поблагодарить его за все доброе, что он сделал, за все светлое, что с ним связано.
Большое значение вновь имеют соприсутствие с горюющим и беседа о его переживаниях (выслушать, дать возможность поплакать). В то же время в повседневной жизни роль этих аспектов общения с потерпевшим утрату становится на данной стадии менее активной. Как отмечает Е. М. Черепанова, «здесь можно и нужно дать человеку, если он того хочет, побыть одному» . Также желательно уже приобщать его к домашним делам и общественно-полезной деятельности. Действия психолога или окружающих людей в этом направлении должны быть ненавязчивыми, а режим жизнедеятельности горюющего - щадящим. Если переживающий утрату - человек верующий, то в период страдания и депрессии особенно ценной для него может стать духовная поддержка со стороны церкви.
Главная цель работы психолога на рассматриваемом этапе - помощь в принятии утраты. Для того чтобы это принятие наступило, бывает важно, чтобы горюющий принял сначала свое страдание по поводу утраты. Для него, вероятно, будет лучше, если он проникнется осознанием, что «боль - это цена, которую мы платим за то, что у нас был близкий человек» . Тогда он сможет отнестись к испытываемой им боли как к естественной реакции на потерю, понять, что было бы странно, если бы ее не было.
Страдание, в том числе вызванное смертью близкого, может быть не только принято, но и наделено важным личностным смыслом (что само по себе обладает целительным действием). В этом убежден всемирно известный основатель логотерапии Виктор Франкл. И это не результат теоретических размышлений, а выстраданное им лично и проверенное практикой знание. Поясняя свою мысль, Франкл рассказывает случай, связанный как раз с горем. «Однажды пожилой практикующий врач консультировался у меня по поводу тяжелой депрессии. Он не мог пережить потерю своей жены, которая умерла два года назад и которую он любил больше всего на свете. Но как я мог ему помочь? Что должен был ему сказать? Я отказался от каких-либо разговоров и вместо этого задал ему вопрос: „Скажите, доктор, что было бы, если бы вы умерли первым, а ваша жена пережила бы вас?“ „О! - сказал он, - для нее это было бы ужасно; как сильно она бы страдала!“ На что я сказал: „Видите, доктор, какими страданиями ей это бы обошлось, и именно вы были бы причиной этих страданий; но теперь вам приходится оплачивать это, оставшись в живых и оплакивая ее“. Он не сказал больше ни слова, лишь пожал мне руку и тихо покинул мой кабинет». Страдание каким-то образом перестает быть страданием после того, как оно обретает смысл, такой, например, как смысл жертвенности . Таким образом, еще одной задачей психолога становится помощь горюющему в обнаружении смысла страдания.
Мы говорим, что боль потери должна быть принята, но в то же время в принятии нуждается лишь та боль, которая естественна, и в той мере, в какой она неизбежна. Если же горюющий удерживает страдание в доказательство своей любви к умершему, то оно превращается в самоистязание. В таком случае требуется вскрыть его психологические корни (чувство вины, иррациональные убеждения, культуральные стереотипы, социальные ожидания и т. д.) и попытаться их скорректировать. Кроме того, важно прийти к пониманию, что для продолжения любви к человеку совсем не обязательно сильно страдать, можно это делать и по-другому, нужно только найти способы выражения своей любви.
Для переключения человека с бесконечного хождения по кругу горестных переживаний и переноса центра тяжести изнутри (с зацикленности на утрате) вовне (в реальность) Е. М. Черепанова рекомендует использовать метод формирования чувства реальной вины. Суть его состоит в том, чтобы упрекнуть человека в его «эгоизме» - ведь он слишком занят своими переживаниями и не заботится о людях вокруг, нуждающихся в его помощи. Предполагается, что подобные слова будут способствовать завершению работы горя, а человек не только не обидится, но даже будет чувствовать благодарность и испытает облегчение .
Аналогичный эффект (возвращение к реальности) иногда может иметь апелляция к предполагаемому мнению покойного о состоянии горюющего. Здесь возможны два варианта:
Предъявление этого мнения в готовом виде: «Ему бы, наверное, не понравилось, что ты будешь так убиваться, все забросишь». Этот вариант больше подходит для бытового общения с переживающим утрату.
Обсуждение с человеком, как бы реагировал умерший, что бы чувствовал, что хотел бы сказать, глядя на его страдания. Для усиления эффекта при этом может использоваться техника «пустого стула». Данный вариант применим, прежде всего, для профессионально-психологической помощи в горе.
Психологу стоит помнить также и о том, что, согласно исследованиям. уровень депрессии положительно коррелирует с переживаниями по поводу смертности. Поэтому на данной стадии, как и на других, предметом обсуждения может стать отношение человека к своей собственной смерти.
5. Стадия принятия и реорганизации . Когда человек сумел более или менее принять смерть близкого, работа собственно с переживанием утраты (при условии, что благополучно пройдены предыдущие стадии) отступает уже на второе место. Она способствует окончательному признанию завершенности отношений с умершим. К такой завершенности человек приходит, когда оказывается в состоянии попрощаться со своим близким, бережно сложить в памяти все ценное, что связано с ним, и найти для него новое место в душе.
Основная же задача психологической помощи перемещается в другую плоскость. Теперь она преимущественно сводится к тому, чтобы помочь человеку перестроить свою жизнь, выйти на новый этап жизнедеятельности. Для этого, как правило, предстоит потрудиться в разных направлениях:
Упорядочить мир, где больше нет умершего, найти способы приспособления к новой реальности;
Перестроить систему взаимоотношений с людьми в той мере, в какой это нужно;
Пересмотреть жизненные приоритеты, задумываясь о самых разных сферах жизнедеятельности и выявляя наиболее важные смыслы;
Определить долговременные жизненные цели, построить планы на будущее.
Движение в первом направлении может отталкиваться от темы вторичных потерь. Возможный путь их обнаружения - обсуждение разноплановых изменений, произошедших в жизни человека после смерти близкого. Внутренние эмоциональные перемены, а именно тяжелые переживания, связанные с утратой, очевидны. Что еще изменилось - в жизнедеятельности, в способах взаимодействия с окружающим миром? Как правило, легче увидеть и признать негативные изменения: что-то безвозвратно утеряно, чего-то теперь не хватает. Все это - повод поблагодарить умершего за то, что он давал. Возможно, образовавшаяся нехватка чего-либо может быть как-то восполнена, конечно, не так, как было раньше, а неким новым образом. Для этого должны быть найдены соответствующие ресурсы, и тогда уже будет сделан первый шаг в направлении реорганизации жизни. Как пишут Р. Моуди и Д. Аркэнджел: «Жизненный баланс сохраняется при удовлетворении наших физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. …Утраты воздействуют на все пять аспектов нашего бытия; однако большинство людей один–два из них упускают из виду. Одна из целей правильной адаптации - это сохранение равновесия нашей жизни» .
В то же время помимо несомненных потерь и негативных последствий, многие утраты привносят и что-то положительное в жизнь людей, оказываются толчком к рождению чего-то нового и важного (см., например, в предыдущем разделе рассказ Моуди с соавтором о возможности духовного роста после потери). На первых стадиях переживания смерти близкого обычно не рекомендуют заводить речь о ее позитивных последствиях или смыслах, так как это, скорее всего, встретит сопротивление со стороны клиента. Однако на поздних стадиях при появившихся намеках на принятие утраты и наличии соответствующей готовности со стороны клиента обсуждение этих трудных моментов становится уже возможным. Оно способствует более тонкому восприятию случившейся утраты и открытию новых жизненных смыслов.
Действия психолога, работающего совместно с клиентом в других направлениях - над осмыслением его жизни и возрастанием ее подлинности, - по сути напоминают работу экзистенциального аналитика и логотерапевта. Необходимым условием успеха выступает при этом неторопливость, естественность процесса и бережное отношение к душевным движениям клиента.
На любых стадиях переживания утраты важную поддерживающую и фасилитирующую функцию по отношению к скорби человека, потерявшего своего близкого, выполняют обряды и ритуалы. Поэтому психологу следует поддерживать стремление клиента участвовать в них или, как вариант, самому рекомендовать это, если данное предложение согласуется с настроем человека. О важности ритуалов говорят многие отечественные и зарубежные авторы, о том же свидетельствуют научные исследования. Р. Кочюнас высказывается на эту тему следующим образом: «В трауре очень существенны ритуалы. Они нужны скорбящему, как воздух и вода. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения» .
Современное общество немало обделяет себя, отходя от проверенных веками культурных традиций, от ритуалов, связанных с трауром и утешением скорбящих. Ф. Арьес так пишет об этом: «В конце XIX или начале XX в. эти кодексы, эти ритуалы исчезли. Поэтому чувства, выходящие за рамки обычного, или не находят себе выражения и сдерживаются, или же выплескиваются наружу с безудержной и невыносимой силой, так как ничего, что могло бы канализировать эти неистовые чувства, больше нет» .
Заметим, что ритуалы нужны и тому, кто переживает утрату, и тому, кто находится рядом с ним. Первому они помогают выразить свою скорбь и тем самым выразить свои чувства, второму - помогают общаться с горюющим, находить адекватный подход к нему. Лишенные ритуалов, люди иногда просто не знают, как им вести себя с человеком, которого постигла смерть близкого. И не находят ничего лучше, чем отстраняться от него, избегать проблематичной темы. В результате страдают все: горюющий - от одиночества, усиливающего и без того тяжелое душевное состояние, окружающие - от дискомфорта и, возможно, еще от чувства вины.
Принципиальное значение для потерпевших утрату имеет основной ритуал, связанный со смертью, - похороны покойного. Об этом часто пишут в специальной литературе. «Похоронный обряд предоставляет людям возможность выразить их отношение к тому, как на них повлияла жизнь покойного, оплакать то, что они потеряли, осознать, какое самое дорогое воспоминание останется с ними, и получить поддержку. Этот ритуал - краеугольный камень предстоящего траура» . Насколько важно для близких покойного участвовать в его похоронах, настолько чревато неблагоприятными психологическими последствиями отсутствие на них. По этому поводу Е. М. Черепанова замечает: «Когда человек по разным причинам не присутствует на похоронах, у него может возникнуть патологическое горе, и тогда, чтобы облегчить его страдания, рекомендуется так или иначе воспроизвести процедуру похорон и прощания» .
Многие ритуалы, исторически складываясь в церковной среде и в русле верований наших предков, имеют религиозный смысл. В то же время людям атеистического мировоззрения тоже доступно это средство внешнего выражения горя. Они могут придумать свои собственные ритуалы, как это предлагают зарубежные специалисты. Причем эти «изобретения» совсем не обязаны быть публичными, главное - чтобы они имели смысл.
Впрочем, несмотря на теоретическую возможность индивидуальных ритуалов у атеистов, религиозные люди в среднем намного легче переживают утраты. С одной стороны, им в этом помогают церковные ритуалы, с другой стороны, огромную поддержку они находят в религиозных убеждениях. Результаты зарубежного исследования показали, «что для людей, посещающих религиозные службы и свято верующих, переживание утраты представляет меньшие трудности по сравнению с теми, кто уклоняется от посещения храмов и не придерживается духовной веры. Между этими двумя категориями находится промежуточная группа, состоящая из тех, кто посещают церковь, не будучи убежденными в своей истинной вере, а также те, кто веруют искренне, однако в церковь не ходят» .
Выше прозвучала мысль, что ритуалы нужны живым, а не умершим. Если мы говорим о тех живых, которые далеки от религии, то, несомненно, это так. Да и религиозным людям они тоже, безусловно, нужны. Церковные традиции отпевания и молитвенного поминовения усопших помогают попрощаться с умершим, прожить горе, ощутить поддержку и общность с другими людьми и Богом. Вместе с тем для человека, верящего в продолжение существования после земной кончины и в возможность духовной связи между живыми и умершими, ритуалы приобретают еще один очень существенный смысл - возможность сделать что-то полезное и для окончившего свою земную жизнь близкого. Православная традиция предоставляет человеку возможность сделать для усопшего то, что тот сам для себя сделать уже не может, - помочь ему очистить свои грехи. Епископ Гермоген называет три средства, с помощью которых живые могут положительным образом влиять на посмертную жизнь усопших:
«Во-первых, молитва о них, соединенная с верою. …Молитвы, совершаемые об умерших, приносят им пользу, хотя и не заглаживают всех преступлений.
Второе средство помогать усопшим состоит в подавании за упокой их милостыни, в различных пожертвованиях для храмов Божиих.
Наконец, третье, самое важное и сильное средство облегчить участь усопших есть совершение за упокой их бескровной Жертвы» .
Таким образом, следуя церковным традициям, верующий не только находит в них способ выразить свои чувства, но, что очень важно, также получает возможность сделать полезное и для усопшего, а в том и для себя найти дополнительное утешение.
Обратим особое внимание на значение молитв живых об умерших. Митрополит Сурожский Антоний раскрывает их глубинный смысл. «Все молитвы об усопшем являются именно свидетельством перед Богом о том, что этот человек прожил не напрасно. Как бы ни был этот человек грешен, слаб, он оставил память, полную любви: все остальное истлеет, а любовь переживет все» . То есть молитва об усопшем является выражением любви к нему и подтверждением его ценности. Но владыка Антоний идет дальше и говорит о том, что мы можем не только молитвой, но и самой своей жизнью свидетельствовать, что умерший прожил не напрасно, воплощая в своей жизни все то, что было в нем значительного, высокого, подлинного. «Всякий, кто живет, оставляет пример: пример, как следует жить, или пример недостойной жизни. И мы должны учиться от каждого живущего или умершего человека; дурного - избегать, добру - следовать. И каждый, кто знал усопшего, должен глубоко продумать, какую печать тот наложил своей жизнью на его собственную жизнь, какое семя было посеяно; и должен принести плод» (там же). Здесь мы находим глубокий христианский смысл реорганизации жизни после утраты: не начинать новую жизнь, освободившись от всего, что связано с умершим, и не переделывать свою жизнь на его манер, а взять ценные семена из жизни нашего близкого, посеять их на почве своей жизни и по-своему взрастить их.
В заключение главы подчеркнем, что не только ритуалам, но и в целом религии принадлежит важнейшая роль в переживании горя. Согласно многочисленным зарубежным исследованиям, религиозные люди меньше боятся смерти, относятся к ней более принимающее Поэтому к перечисленным выше общим принципам психологической помощи в горе можно добавить принцип опоры на религиозность, который призывает психолога независимо от своего отношения к вопросам веры поддерживать религиозные устремления клиента (когда они есть). Вера в Бога и в продолжение жизни после смерти, конечно, не устраняет горе, но приносит определенное утешение. Святитель Феофан Затворник начал одну из панихид по усопшему словами: «Будем плакать - от нас ушел любимый человек. Но будем плакать как верующие» - то есть с верой в жизнь вечную, а также в то, что умерший может ее наследовать, и в то, что когда-нибудь мы с ним воссоединимся. Именно такое (с верой) оплакивание умерших помогает легче и быстрее пережить горе, озаряет его светом надежды.
Из книги Испытание кризисом. Одиссея преодоления автора Титаренко Татьяна МихайловнаПсихологическая помощь беременным женщинам Благодаря главной жизненной дороге, которую человек проходит, преодолевая кризис за кризисом, он постепенно становится все более зрелой личностью или так до самой старости и не успевает ею стать.И первым кризисом на жизненном
автора Сидоров Павел Иванович4.2. Социально-психологическая помощь роженице Сегодня родовые залы приспособлены для того, чтоб в процессе родов помимо медперсонала участвовали близкие (муж, родители) или психолог. Персонал должен постоянно, находясь рядом, разъяснять физиологические особенности
Из книги Перинатальная психология автора Сидоров Павел Иванович4.3. Психологическая помощь родителям больного
Из книги Кризисные состояния автора Юрьева Людмила Николаевна6.2. Страх смерти и психологическая помощь умирающему Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти.
Из книги Подросток: социальная адаптация. Книга для психологов, педагогов и родителей автора Казанская Валентина Георгиевна5.3. Психологическая помощь подросткам с эмоциональными нарушениями Сначала раскроем понятие эмоций, а затем рассмотрим возможности коррекции их у подростков.Познавая окружающее, человек испытывает к нему определенное отношение, что-то ему нравится, что-то – нет. Одни
Из книги Подросток [Трудности взросления] автора Казанская ВалентинаПсихологическая помощь в контексте различных теорий Понятие помощи появилось задолго до теоретического оформления психологических концепций. Одним из первых ее аспектов был религиозный, затем – медицинский, сформулированный еще Гиппократом. В более позднее время, в
Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл Из книги Как избавиться от стресса и депрессии [Легкие способы перестать беспокоиться и стать счастливым] автора Пигулевская Ирина Станиславовна Из книги Исцеляющая сила эмоций автора Падус Эмрика Из книги Самоутверждение подростка автора Харламенкова Наталья ЕвгеньевнаГлава 5. Взросление и его особенности на разных стадиях развития личности Принцип развития рассматривался нами в качестве одного из методологических оснований исследования проблемы самоутверждения личности и определялся как качественное преобразование личности,
Из книги 15 рецептов счастливых отношений без измен и предательства. От мастера психологии автора Гаврилова-Демпси Ирина АнатольевнаПять стадий переживания утраты (потери) близкого человека Этап 1. Отрицание«Это могло случиться с кем угодно, только не со мной!». Вы слышали подобные истории, но вам трудно поверить, что это случилось с вами. Вы не ожидали, что ваш муж может так с вами поступить. Страх
На сегодняшний день в официальной психологии нет теорий горя (утраты, потери), полно и адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по-разному переживают горе, как и через какое время они приспосабливаются к жизни без значимых для них умерших людей...
К сожалению (или к счастью), мы живем в мире, где нет ничего постоянного, все временно, включая нас самих. И рано или поздно каждый человек сталкивается со смертью близких людей: родителей, родственников, друзей, супруга, иногда даже собственного ребенка. Для каждого человека утрата близкого человека - это большое горе. Еще недавно он был где-то рядом, что-то говорил, делал, улыбался. А теперь его нет. И с этим нужно как-то жить.
На сегодняшний день в официальной психологии нет теорий горя (утраты, потери), полно и адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по-разному переживают горе, как и через какое время они приспосабливаются к жизни без значимых для них умерших людей.
Почему у одного человека реакция на смерть близкого человека может проявиться оцепенением, «окаменелостью», у другого - плачем, беспокойством, у третьего - патологическим чувством вины, а некоторые могут стойко переносить удары судьбы, не испытывая патологических проявлений?
В классификации реакций горя разные исследователи выделяют от 3 до 12 стадий, которые человек, переживающий утрату, должен последовательно пройти. Основная сложность этих классификаций в том, что:
они разные;
четких границ между стадиями нет;
состояние человека меняется, и он может вернуться на, казалось бы, пройденную стадию;
у разных людей выраженность симптомов и переживаний значительно отличается.
В связи с этим в последнее время широкое распространение получила концепция Дж. Вордена, который предложил вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса.
Кратко перечислим их. Первая задача - признание факта потери. Вторая задача состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате. Третья задача - это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Последняя, четвертая, задача - это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. На каждом из этих этапов могут встречаться свои отклонения. Почему именно эти отклонения и именно у этого человека, концепция Вордена не раскрывает.
«Все люди разные»
Расхожая фраза о том, что все люди разные, не объясняет ничего и одновременно объясняет все. То, КАКИЕ именно разные, показывает системно-векторная психология Юрия Бурлана. Ее положения не только объясняют различие реакций на смерть близкого человека, но и помогают пережить боль утраты.
Согласно системно-векторной психологии, в каждом человеке живут врожденные бессознательные желания, заданные его видовой ролью, которые носят название одного из восьми векторов (в современном человеке присутствует в среднем от трех до пяти). Реакция на боль утраты, на смерть близкого человека зависит от врожденного набора векторов, степени их развития и реализации.
Для людей с смерть - естественное продолжение жизни: «из земли пришли, в землю уйдем». Для них смерть не трагедия, а возвращение домой. Поэтому к уходу в мир иной они готовятся спокойно и заранее: место на кладбище, гроб, одежда. Главное, чтобы было все, как у людей. И переживания по поводу смерти близких у них просты и естественны: «Бог дал, Бог взял». Нельзя сказать, что они не испытывают чувства утраты. Испытывают. Но эти чувства не конец света, а часть жизни.
Человек с направлен в будущее. Поэтому, переживая потерю, может бурно выражать свое горе, но все равно его мощная энергетика будет вести его вперед, в новые планы, в новые проекты, в новые отношения. Эти люди отважны до самоотверженности, поэтому собственной смерти не боятся и готовы отдать свою жизнь ради других.
Видовая роль носителей - добыча и сохранение пищевых запасов. Поэтому, как бы ни кощунственно это звучало, для них материальные ресурсы дороже человеческих. «Стойко переносит потерю близких людей» - именно так можно охарактеризовать реакцию кожного человека.
Самыми уязвимыми из носителей нижних векторов можно назвать представителей . Они сконцентрированы на прошлом, большое значение придают первому опыту, по своим свойствам очень привязаны к своей семье. При получении плохого известия такой человек может даже получить инфаркт сердца. Именно он часто впадает в ступор, оцепенение, из которого его трудно вывести.
Также именно для представителей анального вектора характерно патологическое чувство вины перед умершим, переживая которое, они воспринимают для себя любую радость как нечто неприемлемое и постыдное. Например, женщина через год после смерти мужа не хочет ехать на юг в отпуск, объясняя это тем, что «как же я поеду, ведь он там лежит, а я что, отдыхать буду?». И доводы о том, что мужу хуже не будет, если она отдохнет, не принимаются в расчет.
Как уже говорилось, современный человек многовекторный, поэтому на реакцию нижних векторов накладываются свойства верхних (ответственных за интеллект).
Обонятельный и оральный вектора находятся вне культуры, поэтому их влияние на восприятие человеком утраты никак нельзя назвать патологическим.
Для представителя тело - лишь только бренная оболочка вечной души. Звуковик лучше других ощущает конечность жизни. Но жизнь как таковая не является его ценностью. Его интерес устремлен к первопричинам, нередко ему кажется, что то, что он ищет скрыто как раз за гранью материального мира. В состоянии депрессии, не видя смысла в жизни, он и сам задумывается о собственной смерти. Поэтому в переживаниях звуковика можно услышать не столько сожаление об уходе, сколько философское отношение к жизни и смерти. Если звуковик подавлен - это всегда поиск собственного смысла жизни, хотя и может выглядеть как реакция на смерть близкого человека.
И, наконец, люди, для которых смерть - это САМОЕ СТРАШНОЕ, ЧТО МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ, - носители . Именно они переживают утрату тяжелее всего. Именно у них чаще всего встречаются симптомы так называемого осложненного горя, с которыми они обращаются к психологам и психотерапевтам.
Эмоциональные срывы, постоянная душевная тоска, нарушения сна и аппетита, беспомощность, невозможность не только работать, но даже думать о чем-то другом. Нередко они могут ощущать симптомы болезней, которые были у умершего близкого. Могут проявиться различные страхи.
«Не дай мне умереть, пока я жив»
Для людей со зрительным вектором жизнь - наивысшая ценность. Это они сумели привить всему человечеству ценность жизни, привнести в общество культурные ограничения. В отличие от других зрительники не способны отнять жизнь ни в каком виде - даже паучка раздавить не могут. И смерть близкого возвращает их в их корневое состояние страха смерти.
Страх смерти - «родной» страх в зрительном векторе. Ни в одном другом векторе этот страх не проявляется так ярко и не вызывает тяжелейших отклонений, вплоть до панических атак и психосоматических болезней. Чтобы избавиться от бремени страха смерти зрительники бессознательно научились (и нас научили) выносить свой страх наружу – настраиваться на переживания других людей, выстраивать эмоциональные связи, бояться не за себя, а за другого, то есть сострадать, сопереживать, ЛЮБИТЬ, наполняя тем самым свой от природы огромный эмоциональный потенциал. В этом случае для переживания страхов в них просто не остается психической энергии.
Смысл жизни развитого зрительного человека - в любви. Человек со зрительным вектором может выстроить эмоциональную связь с кем или чем угодно: с цветком, с плюшевым зайцем, с кошечкой, с лошадью. Самый высокий уровень эмоциональной связи - с человеком. Смерть близкого - это разрыв эмоциональной связи, самое страшное, что может случиться со зрительником. Когда значимая эмоциональная связь обрывается, зрительник проваливается в страхи, его эмоции меняют направленность - с других на себя...
Подсознательно это всегда встреча с собственной смертью. Именно поэтому такому человеку труднее всего справиться с болью утраты. Справиться со страхом собственной смерти - это значит опять «выйти из себя» и вынести свой страх наружу через сочувствие и сопереживание ДРУГОМУ. И тогда опустошающая душу тоска по умершему близкому сможет превратиться в тихую печаль и светлую грусть.
На тренинге «Системно-векторная психология» Юрия Бурлана прорабатываются все страхи и проблемы, связанные с эмоциональными утратами или смертью, возвращая человеку способность жить и чувствовать радость.
«Мне очень трудно было пережить горе - утрату родного человека. Страх смерти, фобии, панические атаки не давали жить. Обращалась к специалистам - безрезультатно. На первом же занятии на тренинге по зрительному вектору сразу пришло облегчение и понимание, что со мной происходило. Любовь и благодарность - это то, что почувствовала вместо того ужаса, который был прежде. Тренинг дал мне новое мироощущение. Это совершенно иное качество жизни, новое качество отношений, новые ощущения и чувства - ПОЗИТИВНЫЕ!...»
«Работа горя» завершена, когда тот, кто пережил утрату, вновь способен вести нормальную жизнь, испытывать интерес к жизни и людям, осваивать новые роли, создавать новое окружение, привязываться и любить. Ведь жизнь продолжается...
Корректор: Наталья Коновалова
Статья написана по материалам тренинга «Системно-векторная психология »2. Психология утраты и смерти. Реакция горя. Горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.
Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие причины: 1) потеря любимого человека; 2) утрата объекта или положения, которое имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение работы, положения в обществе; 3) потеря, связанная с болезнью.
Выделяют пять патогномических признаков для горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.
Главное при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки – трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого – горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например злоупотребление алкоголем.
Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.
Стадии горя:
Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни и месяцы.
Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникает физическое беспокойство, плач и гнев. Такое состояние длиться несколько месяцев или даже лет.
Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интровертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем человеке.
Реарганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.
Тактика поведения с пациентами в состоянии горя:
Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.
Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.
В случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента.
Частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посещения.
Следует учесть возможность наличия у пациента замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и характеризуется изменениями в поведении, тревогой, лабильностью настроения и злоупотреблением психоактивными веществами. Эти реакции могут появляться в годовщину смерти (так называемая реакция годовщины).
Реакция на ожидаемое горе проявляется до наступления утраты и может снизить остроту переживаний.
Пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что этот факт каким-то образом его скомпрометирует.
На основе психоаналитической концепции С.Г.Корчагин (2001) выделяет несколько видов состояния одиночества.
Самоотчуждающее одиночество . Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.
Отчуждающее одиночество . Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.
Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным (летчики-истребители, космонавты, водители автотранспорта).
Признаки одиночества.
Сенсорная депривация - (от лат. sensus – чувство, ощущение и deprivation - лишение) – продолжительное, более или менее полное лишение человека зрительных, слуховых, тактильных или иных ощущений, подвижности, общения, эмоциональных переживаний.
По другому термин «депривация» обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. В том случае, когда речь идет о недостаточном удовлетворении основных психологических потребностей, используется в качестве равнозначных понятий «психическая депривация», «психическое голодание», «психическая недостаточность», определяющие состояние, которое является основой или внутренним психическим условием специфического поведения (депривационных последствий).
Депривационная ситуация – это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.
Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация . К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность внимания и любви. Проявления чувств характеризуются бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.
Доказано, что при дефиците сенсорной информации любого порядка у человека актуализируется потребность в ощущениях и сильных переживаниях, развивается, по сути, сенсорный и/или эмоциональный голод. Это приводит к активизированию процессов воображения, которое воздействуют определенным образом на образную память. В этих условиях способность человека к сохранению и воспроизведению очень ярких и детальных образов воспринятых ранее объектов или ощущений начинает реализовываться как защитный (компенсаторный) механизм. По мере увеличения времени пребывания в условиях сенсорной депривации начинают развиваться заторможенность, депрессия, апатия, которые на короткое время сменяются эйфорией, раздражительностью. Отмечаются также нарушения памяти, ритм сна и бодрствования, развиваются гипнотические и трансовые состояния, галлюцинации разнообразных форм. Чем жестче условия сенсорной депривации, тем быстрее нарушаются процессы мышления, что проявляется в невозможности на чем-либо сосредоточится, последовательно обдумать проблемы.
Экспериментальные данные показали также, что сенсорная депривация может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений. При длительной сенсорной депривации возможны органические изменения или появление условий для их возникновения. Недостаточная стимуляция мозга может привести, даже косвенно, к дегенеративным изменениям в нервных клетках.
Показано, что в условиях депривации будет происходить растормаживание коры, которое обычно может появляться в виде галлюцинаций (не соответствующих действительности, но воспринимаемых сознанием), причем в любом виде: тактильные ощущения (ползанье мурашек, теплые потоки и т.п.), зрительные (световые вспышки, лица, люди и т.п.), звуковые (шумы, музыка, голоса) и проч. Однако «созерцание» определенного образа, обеспечиваемое соответствующими ему доминантами в коре головного мозга могут вызывать латеральное торможение коры. Таким образом, имеются две противоположно направленные тенденции – к растормаживанию коры и к затормаживанию.
Социальная депривация . Это явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии. Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени деятельностью. Различными способами наполнения времени является игровая деятельность, и особенно творчество.
В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества – уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.
4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие). Танатология – отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, вязанных со смертью.
В прошлом человек с детства сталкивался со смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. В связи с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в пубертатном периоде. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются чрезвычайно редко. Культ страдания, выраженный в обрядах и молитвах («Помни о смерти!»), превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Религиозные институты могли предоставить людям психологическое облегчение, формируя у них определенные «психические антитела» против страха перед болезнями и смертью. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.
Современный здоровый или временно больной человек преодолевает мысли о смерти благодаря механизмам психологической защиты личности, существующим в виде подавления и вытеснения. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом медицинский персонал обязан обеспечить больному право на достойное умирание.
Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Элизабет Кюблер Росс констатировала, то психическое состояние, заболевшего смертельным недугом, нестабильно и проходит пять стадий, которые могут наблюдаться в различной последовательности (Э. Кюблер-Росс, 1969).
Первая стадия – стадия отрицания и неприятия трагического факта. Выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации, проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения («Только не я», «Не может быть», «Это не рак»).
Вторая стадия – стадия протеста . Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?» и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи. Возникшее озлобление определяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.
Третья стадия – просьба об отсрочке (сделка) . В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Попытка договориться со смертью выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.
Первые три стадии составляют период кризиса.
Четвертая стадия – реактивная депрессия , которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.
Пятая стадия – принятие собственной смерти (примирение) . Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Эта стадия указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.
5. Правила поведения с умирающим больным . В особом подходе, требующем от врача, психолога решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями.
1. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Не следует занимать жесткую позицию, например: «в таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть особенности личности больного будут определять ваше поведение в этой ситуации. Определите, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его, в случае если отрицание является у него основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получать и принимать необходимую помощь. Если пациент отказывается принять ее в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нем будет проявлена вне зависимости от его поведения.
2. Следует некоторое время побыть с пациентом после сообщения ему информации о состоянии или диагнозе, после которого он может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давать правдивые ответы.
3. Желательно по возможности вернуться к пациенту через несколько часов после получения им информации о своей болезни, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает сильная тревога, то ему следует получить адекватную психологическую и психофармакологическую поддержку, консультацию специалиста. В дальнейшем общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. Следует предупреждать и пресекать страх одиночества: пациента нельзя подолгу оставлять одного, внимательно исполнять даже мельчайше его просьбы, выказывать сочувствие и убеждать его, что своих страхов нечего стыдиться; «загонять их вовнутрь» ни к чему, лучше перед кем-то выговориться.
4. Необходимо дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с больным и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется пережить потерю близкого человека, но и столкнуться с осознанием мысли о собственной смерти, что может вызвать тревогу. Также родственников и других близких больного следует убеждать оставить чувство вины (если оно неадекватно), дать почувствовать пациенту его ценность для семьи и друзей, сопереживать ему, принять его прощения, обеспечить выполнение последних желаний, принять «последнее прости».
5. Следует облегчить боль и страдания пациента. Психотерапевтические уверения о необходимости терпения должны иметь пределы, а бояться, что больной может стать наркоманом, - жестоко и бессмысленно.
6. При умирании больного необходимо создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала. Например, во время смерти соседки по палате больные просили медицинскую сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей, у которой наблюдалось предсмертное диспноэ, на что та ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».
Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями.
Психология утраты и смерти. Реакция горя.
Одиночество (сенсорная и социальная депривация).
Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие).
Правила поведения с умирающим больным.
.
Организация работы хосписов.
Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения.
1. Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями. В ходе изучения неизлечимых заболеваний, большое значение придается психологическим особенностям больных этими заболеваниями. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак, СПИД, онкогематолгия, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. На первом месте стоит страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства.
Реакции личности на болезнь на этом этапе могут быть различными: совершение больными импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью, тревожно-мнительного отношения к случившемуся, метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. И от того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.
Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения. Однако в диагностическом периоде психогенные реакции редко достигают психотического уровня. С этого времени начинается борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все силы – инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.
Развернутый (стационарный) периодхарактеризуется помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астено-депрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.
Психическое состояние больного зависит от стадии заболевания, выраженности интоксикации и переносимости методов лечения. У части больных имеет место астенически-тоскливый фон переживаний, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не в состоянии вынести даже слабую боль. Речь, внешний вид, поза, мимика становятся монотонными и однообразными. Несмотря на некоторую внешнюю отрешенность, эти больные нуждаются в участливом отношении, поскольку боятся оставаться наедине со своими мрачными мыслями. У больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии возможны онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. У некоторых больных может появиться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.
Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Влияние явления раковой интоксикации на психическое состояние больных может проявляться в виде специфических раковых депрессий. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами. У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь», т.е. имеет место диссоматонозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.
2. Психология утраты и смерти. Реакция горя. Горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.
Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие причины: 1) потеря любимого человека; 2) утрата объекта или положения, которое имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение работы, положения в обществе; 3) потеря, связанная с болезнью.
Выделяют пять патогномических признаков для горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.
Главное при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки – трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого – горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например злоупотребление алкоголем.
Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.
Стадии горя:
1. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни и месяцы.
2. Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникает физическое беспокойство, плач и гнев. Такое состояние длиться несколько месяцев или даже лет.
3. Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интровертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем человеке.
4. Реарганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.
Тактика поведения с пациентами в состоянии горя:
1. Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.
2. Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.
3. В случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента.
4. Частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посещения.
5. Следует учесть возможность наличия у пациента замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и характеризуется изменениями в поведении, тревогой, лабильностью настроения и злоупотреблением психоактивными веществами. Эти реакции могут появляться в годовщину смерти (так называемая реакция годовщины).
6. Реакция на ожидаемое горе проявляется до наступления утраты и может снизить остроту переживаний.
7. Пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что этот факт каким-то образом его скомпрометирует.
3. Одиночество (сенсорная и социальная депривация). Состояние одиночества вызывается недостатком внешней стимуляции физического и социального характера.
На основе психоаналитической концепции С.Г.Корчагин (2001) выделяет несколько видов состояния одиночества.
Самоотчуждающее одиночество . Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.
Отчуждающее одиночество . Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.
Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным (летчики-истребители, космонавты, водители автотранспорта).
Признаки одиночества.
Сенсорная депривация - (от лат. sensus – чувство, ощущение и deprivation - лишение) – продолжительное, более или менее полное лишение человека зрительных, слуховых, тактильных или иных ощущений, подвижности, общения, эмоциональных переживаний.
По другому термин «депривация» обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. В том случае, когда речь идет о недостаточном удовлетворении основных психологических потребностей, используется в качестве равнозначных понятий «психическая депривация», «психическое голодание», «психическая недостаточность», определяющие состояние, которое является основой или внутренним психическим условием специфического поведения (депривационных последствий).
Депривационная ситуация – это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.
Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация . К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность внимания и любви. Проявления чувств характеризуются бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.
Доказано, что при дефиците сенсорной информации любого порядка у человека актуализируется потребность в ощущениях и сильных переживаниях, развивается, по сути, сенсорный и/или эмоциональный голод. Это приводит к активизированию процессов воображения, которое воздействуют определенным образом на образную память. В этих условиях способность человека к сохранению и воспроизведению очень ярких и детальных образов воспринятых ранее объектов или ощущений начинает реализовываться как защитный (компенсаторный) механизм. По мере увеличения времени пребывания в условиях сенсорной депривации начинают развиваться заторможенность, депрессия, апатия, которые на короткое время сменяются эйфорией, раздражительностью. Отмечаются также нарушения памяти, ритм сна и бодрствования, развиваются гипнотические и трансовые состояния, галлюцинации разнообразных форм. Чем жестче условия сенсорной депривации, тем быстрее нарушаются процессы мышления, что проявляется в невозможности на чем-либо сосредоточится, последовательно обдумать проблемы.
Экспериментальные данные показали также, что сенсорная депривация может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений. При длительной сенсорной депривации возможны органические изменения или появление условий для их возникновения. Недостаточная стимуляция мозга может привести, даже косвенно, к дегенеративным изменениям в нервных клетках.
Показано, что в условиях депривации будет происходить растормаживание коры, которое обычно может появляться в виде галлюцинаций (не соответствующих действительности, но воспринимаемых сознанием), причем в любом виде: тактильные ощущения (ползанье мурашек, теплые потоки и т.п.), зрительные (световые вспышки, лица, люди и т.п.), звуковые (шумы, музыка, голоса) и проч. Однако «созерцание» определенного образа, обеспечиваемое соответствующими ему доминантами в коре головного мозга могут вызывать латеральное торможение коры. Таким образом, имеются две противоположно направленные тенденции – к растормаживанию коры и к затормаживанию.
Социальная депривация . Это явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии. Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени деятельностью. Различными способами наполнения времени является игровая деятельность, и особенно творчество.
В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества – уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.
4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие). Танатология – отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, вязанных со смертью.
В прошлом человек с детства сталкивался со смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. В связи с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в пубертатном периоде. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются чрезвычайно редко. Культ страдания, выраженный в обрядах и молитвах («Помни о смерти!»), превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Религиозные институты могли предоставить людям психологическое облегчение, формируя у них определенные «психические антитела» против страха перед болезнями и смертью. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.
Современный здоровый или временно больной человек преодолевает мысли о смерти благодаря механизмам психологической защиты личности, существующим в виде подавления и вытеснения. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом медицинский персонал обязан обеспечить больному право на достойное умирание.
Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Элизабет Кюблер Росс констатировала, то психическое состояние, заболевшего смертельным недугом, нестабильно и проходит пять стадий, которые могут наблюдаться в различной последовательности (Э. Кюблер-Росс, 1969).
Первая стадия – стадия отрицания и неприятия трагического факта. Выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации, проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения («Только не я», «Не может быть», «Это не рак»).
Вторая стадия – стадия протеста . Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?» и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи.Возникшее озлоблениеопределяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.
Третья стадия – просьба об отсрочке (сделка) . В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Попытка договориться со смертью выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.
Первые три стадии составляют период кризиса.
Четвертая стадия – реактивная депрессия , которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.
Пятая стадия – принятие собственной смерти (примирение) . Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Эта стадия указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.
5. Правила поведения с умирающим больным. В особом подходе, требующем от врача, психолога решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями.
1. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Не следует занимать жесткую позицию, например: «в таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть особенности личности больного будут определять ваше поведение в этой ситуации. Определите, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его, в случае если отрицание является у него основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получать и принимать необходимую помощь. Если пациент отказывается принять ее в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нем будет проявлена вне зависимости от его поведения.
2. Следует некоторое время побыть с пациентом после сообщения ему информации о состоянии или диагнозе, после которого он может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давать правдивые ответы.
3. Желательно по возможности вернуться к пациенту через несколько часов после получения им информации о своей болезни, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает сильная тревога, то ему следует получить адекватную психологическую и психофармакологическую поддержку, консультацию специалиста. В дальнейшем общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. Следует предупреждать и пресекать страх одиночества: пациента нельзя подолгу оставлять одного, внимательно исполнять даже мельчайше его просьбы, выказывать сочувствие и убеждать его, что своих страхов нечего стыдиться; «загонять их вовнутрь» ни к чему, лучше перед кем-то выговориться.
4. Необходимо дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с больным и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется пережить потерю близкого человека, но и столкнуться с осознанием мысли о собственной смерти, что может вызвать тревогу. Также родственников и других близких больного следует убеждать оставить чувство вины (если оно неадекватно), дать почувствовать пациенту его ценность для семьи и друзей, сопереживать ему, принять его прощения, обеспечить выполнение последних желаний, принять «последнее прости».
5. Следует облегчить боль и страдания пациента. Психотерапевтические уверения о необходимости терпения должны иметь пределы, а бояться, что больной может стать наркоманом, - жестоко и бессмысленно.
6. При умирании больного необходимо создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала. Например, во время смерти соседки по палате больные просили медицинскую сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей, у которой наблюдалось предсмертное диспноэ, на что та ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».
6. Этические проблемы эвтаназии .Эвтаназия – это лишение пациента жизни по его желанию, касается она безнадежно больных людей и подразумевает, что лишение жизни таких пациентов происходит с помощью медработников.
Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия («наполненного шприца») – введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) «убийство из милосердия» (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).
Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. В России эвтаназия категорически запрещена и свершение ее является уголовным преступлением. Об этом должны знать и помнить все приступающие к медицинской деятельности.
Против эвтаназии выступают представители почти всех религиозных конфессий.
Особо дискутабельным является вопрос об отказе от мероприятий интенсивной терапии (капельницы, диализаторы, ИВЛ), когда стопроцентно отсутствует возможность улучшения качества жизни пациента и мучения или «вегетативное существование» заменяются заботой и вниманием. Официальные документы, предусматривающие такие мероприятия, существуют на Западе. Это завещание (Living will - воля к жизни) и тактика DNR (не реабилитировать!). Вопрос решается комиссией, состоящей из юристов, врачей, священников, представителей общественности.
Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным. Обращение пациента к врачу с просьбой ускорить уход из жизни, следует рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрессии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматические симптомы, которые должны быть преодолены врачами в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.
7. Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.
По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.
В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.
Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.
Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.
Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!
Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.
В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).
О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:
1.За смерть нельзя заплатить.
2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.
3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».
4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.
5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.
8.Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения. Самоубийство представляет собой исключительно человеческий акт. Термин «суицид» впервые был употреблен в письменных источниках, согласно оксфордскому словарь, в 1651 г. и имеет латинское происхождение. Под суицидом понимают умышленное самоповреждение. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами, по психопатологическим и психологическим причинам.
В зависимости от наличия смертельного исхода выделяют завершенный суицид, который закончился летально, и незавершенный, или парасуицид, который в свою очередь подразделяется в зависимости от мотивации на истинную и демонстративно-шантажную суицидную попытку.
Суицидная попытка без смертельного исхода часто не ставит своей целью уход из жизни, а символизирует собой «крик о помощи», служит коммуникативным актом, является обращением к окружающим. Парасуицид встречается в 10 раз чаще, чем завершенный суицид.
По форме совершения выделяют два варианта суицида:
активный – прямая активная аутоагрессия;
скрытый – пассивный, наносящий субъекту вред косвенно.
Например, у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом перманентного гемодиализа, можно наблюдать как активную (отказ от гемодиализа), так и пассивную (игнорирование необходимой лечебной помощи, грубое нарушение комплайенса, несоблюдение водного режима, приводящее к развитию осложнений) форму суицида.
Также выделяют:
1.Пресуицид . Данный этап включает:
пассивные суицидальные мысли – отвлеченные представления, фантазии о самоубийстве;
суицидальные замыслы – обдумывание плана суицида;
суицидальные намерения – присоединение волевого компонента, подготовка к самоубийству.
2.Суицидальный акт.
3.Постсуицидальный период . Выделяют следующие его типы:
критический, манипулятивный, аналитический,суицидально-фиксированный тип.
К общим чертам суицидального поведения относят наличие:
цели – поиска решения;
задачи – прекращения сознания;
стимула – невыносимой психической боли;
эмоции – беспомощности, безнадежности;
отношения к суициду – амбивалентности;
состояния психики – сужения когнитивной сферы;
коммуникативного действия – сообщение о своем намерении.
Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.
Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:
1. интенсивностью суицидных побуждений, например связанной с глубиной депрессивных переживаний;
2. антисуицидальным барьером – психологическим фактором, обусловленным индивидуальными обстоятельствами, например необходимостью завершить дело всей жизни, заботой о животном, наличием детей или близких друзей;
3. влияниями, ослабляющими антисуицидальный барьер, например одиночеством, утратой работы, ятрогенными влияниями.
Постсуицидальное состояние включает:
Ближний постсуицид – первая неделя;
Ранний постсуицид – до 1 месяца после совершения суицидной попытки;
Поздний постсуицид – до 5 месяцев.
Социально-демографические аспекты суицида. По данным исследователей уровень самоубийств меняется от страны к стране. Россия, Венгрия, Германия, Австрия, Дания, Китай и Япония имеют очень высокий уровень самоубийств: ежегодно более 20 человек на 100 тысяч населения; с другой стороны, Египет, Мексика, Греция и Испания имеют относительно низкий уровень: менее 5 человек на 100 тысяч. США и Канада занимают среднее положение: в обеих странах этот уровень составляет 12 человек на 100 тысяч населения, в Англии он равняется примерно 9 человек на 100 тысяч.
Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются. Женщины в 3 раза чаще мужчин совершают попытки самоубийств, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин (19 на 100 тысяч) в три раза больше, чем у женщин (5 на 100 тысяч). Различие этих показателей заключается в способах, к которым прибегают при совершении самоубийства. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40%.
На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейной положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящий в разводе.
При рассмотрении зависимости между вероисповеданием и самоубийствами, исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность . Очень набожные люди, вне зависимости от их вероисповедания, реже совершают самоубийства. Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению.
Концепции суицида. Психодинамическая точка зрения. Многие теоретики психодинамического направления считают, что суицид возникает из-за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или по крайней мере желал смерти другого человека».
Фрейд и Абрахам (1917) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. Суицид – крайнее выражение такой ненависти к себе.
Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий, и наоборот.
Тем не менее, несмотря на то что, согласно данной теории, враждебность – важная составляющая части самоубийств, некоторые исследователи обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев.
Социокультурная точка зрения. В конце XIX века социолог Эмиль Дюркгейм разработал общую теорию суицидального поведения, согласно которой вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам, как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее связи человека с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Дюркгейм определил несколько категорий суицида:
эгоистический суицид – самоубийство, которое совершается людьми, совсем или почти не контролируемыми обществом, людьми, которых не волнуют общественные правила или нормы. Чем больше число таких людей живет в обществе, тем выше уровень самоубийств;
альтруистическое самоубийство – самоубийство, которое совершается людьми, намеренно приносящими свою жизнь в жертву общественному благу (солдаты, которые бросались на гранаты, чтобы спасти других);
суицид на почве аномии – самоубийство, которое совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильности и не формирует у них чувства принадлежности.
Биологическая точка зрения. Исследователи, изучавшие воспитание в семье, обнаружили наиболее высокий уровень самоубийств среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой. Основываясь на таких данных, исследователи предположили, что в этих случаях срабатывают генетические, а значит биологические факторы.
Помощь суицидентам и предупреждение суицидов. Терапия людей с суицидными наклонностями разделяется на две большие категории: терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида.
Цель терапии после совершения попытки самоубийства – поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом. При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия.
Также после попытки самоубийства большинство жертв нуждается в длительном и серьезном лечении по поводу сопутствующих серьезных увечий. Приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов следует после коррекции физического здоровья. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.
В 1955 году в Лос-Анджелесе в США стартовала первая программа по предупреждению самоубийств, которая нашла широкую поддержку и применение во многих странах мира. В настоящее время эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис. Центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи.
Основные этапы программы по предупреждению суицида:
Установить позитивные взаимоотношения между обратившимся человеком и консультантом;
Понять характер данного кризисного состояния и затем помочь человеку так же четко и конструктивно понять его;
Оценить потенциальную возможность человека к самоубийству: определить степень стресса, его релевантные личностные характеристики, насколько детально разработан план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший;
Оценка и мобилизация возможностей позвонившего (его сильные стороны, помощь родственников и друзей);
Формулировка плана (разработка совместного способа выхода из кризиса, альтернативу акта суицида).
Если позвонившие уже совершают самоубийство во время телефонного звонка, перед консультантом встает задача выяснить местонахождение с предоставлением срочной медицинской помощи.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Асмолов А.Г., Марилова Т. В. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно смысловой сферы у онкологических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №12. С. 1846-1851.
2. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 160с.
3. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. С. 1 - 180.
4. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
5. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
6. Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.
7. РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С.ЗО 1-352.
8. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. / Под ред. М.В.Коркиной. - Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1981. – 286 с.
