Кости принимают неправильную форму и положение, если после перелома не было оказано профессиональной помощи. Суть данной процедуры заключается в том, что больную кость ломают, а затем фиксируют с помощью специальных пластин либо других устройств для того, чтобы она срослась и приняла естественную форму. Остеотомия применяется для достижения следующих целей:

• возвратить двигательные функции конечностям, вернуть их работоспособность;
• в практике пластической хирургии остеотомия применяется для удлинения конечностей;
• восстановить опорную функцию.

В зависимости от цели проведения процедуры меняется объект остеотомии. Скажем, для того чтобы вернуть опорную функцию, данная процедура выполняется на тазобедренном суставе.

Корригирующая остеотомия направлена именно на восстановления положения, формы и работоспособности конечностей после болезни или травмы.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Процесс подготовки к данной операции заключается в обширной рентгенограмме, в ходе которой хирург-ортопед получает снимки зоны, которая поддается коррекции, под разными углами. Таким образом, он выбирает оптимальную тактику ведения операции.

Процедура корригирующей остеотомии

Те костные структуры, которые подвергаются корректировке, искусственно ломаются хирургом-ортопедом в процессе операции, а затем под нужным углом и в необходимом положении закрепляются. Для того чтобы кости правильно срослись, устанавливается особая пластина или другие специальные средства, например, спицы и болты. Благодаря современным технологиям и во избежание осложнений в виде контрактур в смежных суставах, гипс не накладывается.

Реабилитационный период

Реабилитация длится в зависимости от того, на какой части тела была произведена операция, например, корригирующая остеотомия коленного сустава требует 12 недель реабилитации. Причем кости срастаются первые два месяца, остальное время они приобретают необходимую прочность. В этот период времени исключены нагрузки на прооперированную часть тела.

Показания

Корригирующая остеотомия показана в случае неправильного сращения переломов. Кроме того, к деформации кости приводят такие заболевания, как:

• разные типы артроза, в том числе остеоартроз и гонартроз;
• анкилоз костей;
• рахит.

Помимо этого, данная операция проводится, чтобы оттянуть необходимость замены сустава на искусственный, а также для того, чтобы скорректировать протез.

Противопоказания

Остеотомия противопоказана при заболеваниях почек и печени, при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Ее нельзя проводить при наличии у пациента обострения какого-либо хронического заболевания, а также при острых болезнях. Нельзя делать остеотомию тем, кто страдает любыми заболеваниями гнойного характера.

Осложнения

Данная хирургическая операция является сложной и довольно рискованной. Возможно возникновение осложнений следующего рода:

• медленное сращивание костей;
• образование нагноения;
• неправильное изменение положения обломков;
• появление ложного сустава.

Цены и клиники

Данная операция проводится только в хорошо оснащенных медицинских центрах. Для ее проведения требуется специфический опыт врача. Цены на корригирующую остеотомию зависят от характера и сложности операции.

1

Статья посвящена актуальному вопросу современной ортопедии – корригирующим остеотомиям в области коленного сустава. Целью работы является обзор современной литературы для обобщения данных отечественных и зарубежных исследователей, определения показаний для выполнения корригирующих остеотомий, уровня и степени коррекции оси нижней конечности. Показаны результаты исследований влияния позиции механической оси нижней конечности на распределение контактного давления в суставе. Рассмотрены методики определения необходимой степени коррекции для достижения нормальной механической оси нижней конечности. Проанализированы литературные данные о результатах нормализации осевых деформаций в лечении деформирующего артроза коленного сустава. Применение данной методики целесообразно у молодых пациентов с гонартрозом второй или третьей стадии. Для получения хороших отдаленных результатов необходимо правильное и точное соблюдение показаний к выполнению корригирующей остеотомии, выполнение максимально точного расчета коррекции.

ось нижней конечности

гонартроз

корригирующая остеотомия

1. Багирова, Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение/ Г.Г.Багирова, О.Ю. Мейко. - М., 2005.- 224с.

2. Брагина, С. В. Структура стойкой утраты трудоспособности у пациентов с гонартрозом/ С. В. Брагина, Р. П. Матвеев// Гений ортопедии. – 2011. − №4. – С.101-105.

3. Головаха, М.Л. Отдаленные результаты высокой корригирующей остеотомии большеберцовой кости при гонартрозе/ М.Л.Головаха, В.Орлянский// Ортопедия, травматология и протезирование.-2013.-№ 1.-С.10-15.

4. Зайцева, Е. М. Причины боли при остеоартрозе и факторы прогрессирования заболевания (обзор литературы)/Е.М. Зайцева, Л.И. Алексеева // Научно-практическая ревматология.−2011.− № 1.− С. 50–57.

5. Зоря, В. И. Деформирующий артроз коленного сустава: руководство для врачей / В. И. Зоря, Г. Д. Лазишвили, Д. Е. Шпаковский. - М.: Литтерра, 2010. - 320 с.

6. Колесников, М.А. Современные методы лечения гонартроза (обзор литературы)/ М.А. Колесников, И.Ф. Ахтямов // Вестник травматологии и ортопедии Урала.− 2012.− № 1-2.− С. 121-129.

7. Корнилов, Н.Н. Современные представления о целесообразности применения корригирующих околосуставных остеотомии при деформирующем артрозе коленного сустава / Н.Н. Корнилов, К.А. Новоселов, Т.А.Куляба // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. -№3.-С. 91-95.

8. Котельников, Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г. П. Котельников, А. П. Чернов. - Самара, 1999.- 180 с.

9. Лоскутов, А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомия при лечении гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісн. ортопед., травматол. та протез. − 2002. − №2. − С. 5–7.

10. Макушин, В.Д. Гонартроз: отдаленные результаты применения высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости (обзор зарубежной литературы)/ В.Д. Макушин, О.К. Чегуров// Гений Ортопедии. – 2007.- №1.- С.137-143.

11. Матвеев, Р.П. Остеоартроз коленного сустава: проблемы и социальная значимость/ Р. П. Матвеев, С. В. Брагина// Экология человека.− 2012.−№9.− С.53-62.

12. Миронов, С. П. Остеоартроз: современное со¬стояние проблемы / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К.Орлецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2001. −№2.− С. 96−99.

13. Мюллер, B. Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия, показания, техника, проблемы, результаты/ В.Мюллер // MargoAnterior. – 2003. – № 1−2. – С. 2−10.

14. Орлянский, В. Корригирующие остеотомии в области коленного сустава / В. Орлянский, M.JI. Головаха, Р. Шабус - Днепропетровск: Пороги, 2009.- 159 с.

15. Планирование величины коррекции корригирующей остеотомии большеберцовой кости/М.Л. Головаха, И.В. Шишка, О.В. Банит, В. Орлянский// Ортопедия, травматология и протезирование.−2010.−№1.−С. 91–97.

16. A ten- to 15-year follow-up observation of high tibial osteotomy in medial compartment osteoarthrosis/ Yasuda K. //Clin.Orthop.Relat.−1992.− vol.282.−P.186-195.

17. Aglietti, P. Tibial osteotomy for the varus osteoarthritic knee/ P.Aglietti, E. Rinonapoli// Clin. Orthop.− 1983.−№176.−P. 239-251.

18. Agneskirchner, J.D.. The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular cartilage pressure of the knee: a biomechanical study/ J.D. Agneskirchner // Arthroscopy.− 2007.−vol.23, №8.−Р.852-861.

19. Amendola, A. High tibial osteotomy for the treatment of unicompartmental arthritis of the knee/ А.Amendola, L. Panarella // Orthop. Clin. North. Am.− 2005.−vol.36, №4.−Р.497-504.

20. Arden, N. Osteoarthritis: epidemiology / N. Arden, M.C. Nevitt // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. – 2006.−vol.20,№ 1.−P. 3-25.

21. Association between valgus and varus alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the knee/ G.M. Brouwer, A.W. van Tol, A.P. Bergink, J.N. Belo, R.M. Bernsen, M.Reijman //Arthritis Rheum.− 2007.−vol.56, № 4.−P.1204–1211.

22. Bae, D.K. Total knee arthroplasty following closed wedge high tibial osteotomy / D. K. Bae, S. J. Song, K. H. Yoon // International Orthopaedics (SICOT).− 2010. −vol.34.−P.283–287.

23. Brinkman, J.M. Osteotomies around the knee: patient selection, stability of fixation and bone healing in high tibial osteotomies/ J.М. Brinkman // J. Bone Jt. Surg.−2008.− Vol.90, №12.− Р.1548-1557.

24. Cole, B. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management / B. Cole, C. Harner // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - Vol. 7, № 6. - P. 389-402.

25. Coventry, M. Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases / M. Coventry, D. Ilstrup, S. Wallrichs // J. Bone Jt. Surg. - 1993. - vol.75-A, № 2. - P. 196-201.

26. Doherty, M. Risk factors for progression of knee osteoarthritis / M. Doherty // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 775.

27. Esenkaya, K. Proximal tibial osteotomies for the medial compartment arthrosis of the knee: a historical journey / K. Esenkaya, U. K. Akan // Strat. Traum. Limb Recon.−2012.−№7.−Р.13–21.

28. Frey, P. Closing-wedge high tibial osteotomy with a modified Weber technique/ P. Frey, M. Muller, U. Munzinger // Oper. Orthop. Traumatol.−2008.− vol.20, №1.− P.75-88.

29. Frontal Plane Knee Alignment: A Call for Standardized Measurement / T. D. Cooke, E. A. Sled, R. A. Scudamore // J. Rheum.−2007.− vol. 34, № 9.− P. 1796 – 1801.

30. Fujisawa, Y. The effect of high tibial osteotomy. An arthroscopic study of 26 knee joints / Y. Fujisawa, K. Masuhara, N. Matsumoto I IClin. Orthop. Surg. - 1976. - Vol. 11. - P. 576-590.

31. Giagounidis, E. M. High tibial osteotomy: factors influencing the duration of satisfactory function / E. M. Giagounidis, S. Sell // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1999. – vol.119, №7-8. – P. 445-449.

32. Hernigou, P. A 20-year follow-up study of internal gonarthrosis after tibial valgus osteotomy. Single versus repeated osteotomy / P. Hernigou // Rev. Chir. Orthop. – 1996. – Vol. 82, №3. – P. 241-250.

33. Hofmann, S. Principles and indications of osteotomies around the Knee/S. Hofmann, M. Pietsch// Arthroskopie.−2007.− vol.20, №4.−Р. 270-276.

34. Insall, J.N. High tibial osteotomy for varusgonarthrosis: a long term follow-up study/ J.N. Insall, D.M. Joseph, C. Lsika // J Bone Jt. Surg.− 1984.−vol.66−A, №7.−Р.1040-1048.

35. Jackson, J. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee /J. Jackson, W.Waugh //J Bone Joint Surg.−1961.− vol.43−B, № 4.−P.746-751.

36. Jacob, R. Tibial osteotomy for varusgonarthrosis: indication, planning and operative technique / R. Jacob, S. Murphy // AAOS Instr. Course Lect. - 1992.-Vol. 41.-P. 87-93.

37. Karabatsos, B. Functional outcome of total knee arthroplasty after high tibial osteotomy/ B. Karabatsos, N.N. Mahomed, G.L. Maistrelli // Can. J. Surg.− 2002.− vol.45, №2.−Р.116-119.

38. Koshino, T. Medial opening-wedge high tibial osteotomy with use of porous hydroxyapatite to treat medial compartment osteoarthritis of the knee/ T. Koshino, T. Murase, T. Saito// J. Bone Jt. Surg.− 2003.−vol.85−A, №1.−Р.78-85.

39. Kolb, W. Opening-wedge high tibial osteotomy with a locked low-profile plate / W.Kolb, H. Guhlmann, C. Windisch // J. Bone Jt. Surg.−2009.− Vol.91−A, №11.−Р.2581-2588.

40. Lobenhoffer, P. Open valgus alignment osteotomy of the proximal tibia with fixation by medial plate fixator/ P. Lobenhoffer, J. Agneskirchner, W. Zoch //Orthopade.− 2004.− vol.33, №2.− Р.153-160

41. Maquet, P. Arthritis of the knee / P. Maquet. - New York: Springer¬Verlag, 1980. - 183 p.

42. Moreland, J. R. Radiographic Analysis of the Axial Alignment of the Lower Extremity / J. R. Moreland, L. W. Basset, G. J. Hanker // J. Bone Jt. Surg.−1987.− vol. 69−A, № 5.−P. 745-749.

43. Noyes, F.R. Opening wedge tibial osteotomy: the 3-triangle method to correct axial alignment and tibial slope/ F.R. Noyes, S.X. Goebel, J. West //Am. J. Sports Med.− 2005.−vol.33, №3.−Р.378-387.

44. Paley, D. Principles of deformity correction/ D.Paley. − New York: Springer-Verlag, 2003.− 806 p.

45. Parvizi, J. Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy: risk factors for failure / J. Parvizi, A.D. Hanssen, M.J. Spangehl // J. Bone Jt. Surg.− 2004.−vol.86.− P.474-479.

46. Prospective outcomes of young and middle-aged adults with medial compartment osteoarthritis treated with a proximal tibial opening wedge osteotomy /R. F. LaPrade // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.−2012.−vol.28, №3.−P. 354-364.

47. Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis/L.E. Thorp et al.//Arthritis Rheum.− 2007.− vol.57.− P. 1254−1260.

48. Rinonapoli, E. Tibial osteotomy for varusgonarthrosis: a 10- to 21-year follow-up study / E. Rinonapoli, G. Mancini, A. Corvaglia / Clin. Orthop. - 1998.-Vol. 353.-P. 185-193.

49. Sharma, L. The Role of Varus and Valgus Alignment in Knee Osteoarthritis/ L. Sharma // Arthritis Rheum.−2007.− vol. 56, № 4.−Р.1044–1047.

50. Spahn, G. Complications in high tibial (medial opening wedge) osteotomy/ G. Spahn // Arch. Orthop. Trauma Surg.−2003.−vol.124.−P. 649–653.

51. Sprenger, T.R. Tibial Osteotomy for the Treatment of VarusGonarthrosis: Survival and failure analysis to twenty-two years/ T. R. Sprenger, J. F. Doerzbacher /// J. Bone Jt. Surg.−2003.− vol.85−A, №3.−P.469-474.

52. Ten-year results of tibial osteotomy for medial gonarthrosis. The influence of overcorrection / S. Odenbring // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1991.–vol. 110, №2. – P. 103-108.

53. W-Dahl, A. High tibial osteotomy in Sweden, 1998–2007. A population-based study of the use and rate of revision to knee arthroplasty/ A.W-Dahl, O. Robertsson, L. S. Lohmander// ActaOrthopaedica.− 2012.− vol. 83, № 3.−P. 244–248.

54. Wildner, M. Complications of high tibial osteotomy and internal fixation with staples/ M. Wildner, A. Hellich, A. Reichelt // Arch. Orthop. Trauma Surg.–1999.–vol.111, №4. – P. 202-210.

55. Zaki, S.H. High tibial valgus osteotomy using the Tomofix plate –medium-term results in young patients/S.H.Zaki, P.J. Rae // ActaOrthop. Belg.−2009.− vol.75, №.3.−Р.360-367.

Деформирующие заболевания суставов дегенеративно-дистрофического генеза широко распространены среди взрослого населения и составляют более 8-12% . В структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов на коленный сустав приходится 33,3 % случаев . В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости деформирующим артрозом среди лиц молодого трудоспособного возраста , что значительно повышает социальную значимость проблемы. Отмечается рост заболеваемости артрозами среди лиц средней возрастной группы (40-60 лет) до 60 %, а также увеличивается продолжительность периода нетрудоспособности . Консервативное лечение не всегда приносит положительный эффект, что приводит к снижению качества жизни пациентов . У молодых пациентов неизбежно поднимается вопрос о необходимости хирургического вмешательства с целью предотвращения прогрессирования артроза и переноса эндопротезирования коленного сустава на более поздние сроки .

В последнее время снова все большее применение находят операции по коррекции оси нижней конечности для лечения гонартроза, особенно у молодых пациентов. Известно, что корригирующие остеотомии применяются с 19 века, когда A.Meyer впервые использовал данную методику для лечения гонартроза. В 20 веке большой вклад в популяризацию корригирующих остеотомий внесли J.P.Jackson, W.Waugh, M.Coventry, T.Koshino, P.Maquet . В настоящее время активно пропагандирует применение данных операций Р.Lobenhoffer .

Со второй половины 20 века при лечении гонартроза артропластика коленного сустава стала методом выбора среди оперативных вмешательств. Корригирующие остеотомии, как метод оперативного вмешательства, отошли на второй план, а то и вообще оказались забыты . В данной статье мы постараемся рассмотреть взгляды ортопедов на применение остеотомий в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

На сегодняшний день деформирующий артроз признан полиэтиологическим заболеванием . Многие ученые, изучающие патогенез остеоартроза, являются сторонниками механо-функциональной теории развития деформирующего артроза коленного сустава . Согласно этой теории, развитие дегенеративно-дистрофического процесса в суставном хряще, субхондральной кости и капсуле сустава связано с функциональной перегрузкой хряща, обусловленной большой величиной нагрузки. Осевые деформации приводят к преждевременному непропорциональному изнашиванию коленного сустава с развитием дегенеративно-дистрофических изменений . Некоторые ученые высказали мнение о том, что в основе заболевания лежит несоответствие функциональной нагрузки на хрящ его биологическим возможностям .

Влияние позиции механической оси нижней конечности на распределение контактного давления в суставе было предметом ряда экспериментальных исследований. Самым современным методом для изучения контактного давления является применение измерительной фольги, которая работает на основе принципов электромеханического сопротивления Tekscan-System (рис. 1.). Riegger-Krugh исследовал на трупном материале распределение нагрузок в коленном суставе после остеотомий. Моделировали варусную деформацию, а затем выполняли остеотомию. Авторы нашли ожидаемое повышение нагрузок в медиальном отделе при варусной деформации и в латеральном отделе при вальгусной. Работа интересна тем, что при нейтральной оси коленного сустава нагрузка ложилась более на латеральный отдел сустава. После коррекции получены те же данные о нагрузках, что и при нормальной оси .

Рис. 1. Исследование распределения давления в коленном суставе с использованием Tekscan-System.

Идея корригирующей остеотомии заключается в том, что за счет нормализации оси нижней конечности происходит перераспределение нагрузки с поврежденного, подвергаемого значительным нагрузкам отдела сустава, на относительно здоровый . Остеотомии в области коленного сустава разделяются по уровню выполнения коррекции: на уровне бедренной кости; на уровне голени - высокая и низкая тибиальные, а также разделяются по способу пересечения кости и характеру коррекции: поперечная, шарообразная, прямая, косая, открывающая, закрывающая . В настоящее время наиболее часто применяется высокая открывающая клиновидная остеотомия, которая позволяет решить практически все технические сложности, возникающие при выполнении нормализации оси нижней конечности. Необходимо отметить и важность применения адекватных, стабильных фиксаторов при фиксации костей после остеотомии. Ранее, после нормализации оси конечности оперативным путем, пациенты были вынуждены длительно использовать различные способы иммобилизации, что значительно удлиняло период реабилитации . В 2000х годах, на витке нового развития остеотомий, множество фирм-производителей предложили свои варианты фиксации, позволяющие значительно снизить сроки восстановления после данной операции. Применение современных фиксаторов позволяет начать частичную нагрузку на конечность в первые дни после операции и, конечно, исключить длительную иммобилизацию, а в некоторых случаях отказаться от нее .

Корригирующие остеотомии рассматриваются как метод дополняющий, подготавливающий к артропластике, а в некоторых случаях операции по коррекции оси позволяют обойтись и без протезирования . Для того, чтобы корригирующие остеотомии в области коленного сустава принесли продолжительный эффект, необходимо: правильно определить показания; адекватно провести предоперационное обследование; рассчитать степень и уровень коррекции .

Хороший результат при коррекции оси нижней конечности может быть получен только при правильном выборе показаний . Если корригирующая остеотомия выполняется без учета необходимых факторов, можно в лучшем случае не навредить, а в худшем, ускорить разрушение сустава. Опыт современных ортопедов был обобщен в 2009 году на заседании International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine и отражен в табл.1.

Таблица 1

Показания, относительные показания и абсолютные противопоказания к выполнению корригирующих остеотомий

Показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания
Возраст до 60 лет	Возраст после 60 лет	Ревматоидный артрит
Деформирующий артроз 2 ст.	Деформирующий артроз 3 ст.
Отсутствие пателло-феморального артроза	Умеренный пателло-феморальный артроз	Пателло-феморальный артроз 3 ст.
Варус, вальгус< 15 гр.	Нестабильность ПКС, ЗКС.	Артроз контралатерального отдела сустава.
Изолированный артроз 2-3 ст.	Изолированный артроз 3-4 ст.	Остеопороз
Объем движений>100 гр.	Объем движений >90 гр.	Ограничение сгибания >25 гр.
Полное разгибание		Контралатеральная менискэктомия
Высокая степень исходной активности	Менискэктомия	Снижение кровотока по сосудам н./конечности
Нормальный контралатеральный компонент сустава	Рассекающий остеохондрит	Внесуставные деформации
Стабильный коленный сустав, неповрежденные крестообразные связки	Некроз мыщелков бедренной кости	Сниженная регенерация кости
Неповрежденные мениски коленного сустава	Ограничение сгибания > 15 гр.	Предшествующая инфекция
	Варусная, вальгусная деформация более 15 гр.

В качестве подготовки к оперативному лечению необходимо проводить тщательное обследование перед вмешательством, которое включает клинические и лабораторные тесты, а также, по мнению большинства ортопедов , обязательно выполнить снимки нижней конечности на протяжении - телерентгенограммы (FLFS) (рис.2).

Рис. 2. Снимки нижней конечности на протяжении.

Для правильного определения уровня остеотомии и степени необходимой коррекции на снимках нижней конечности на протяжении необходимо различать взаимоотношение следующих осевых соотношений и углов в области коленного сустава (рис.2) :

Анатомо-механический угол (АМУ) = 6±1° - угол между анатомической и механической осями бедренной кости (1).

Механический дистальный феморолатеральный угол (МДФЛУ) = 87±3° (2).

Механический проксимальный медиотибиальный угол (МПМТУ) = 87±3°(3).

Анатомическая ось нижней конечности (4) соответствует продольным осям бедренной и большеберцовой костей.

Механическая ось нижней конечности (линия Микулича) (5) проходит через центр головки бедренной кости, через центр коленного сустава и через центр голеностопного сустава.

Анатомический феморотибиальный угол (АФТУ) = 173-175° - этот угол образован анатомическими осями бедренной и большеберцовой кости (6).

Линия коленного сустава во фронтальной плоскости имеет скос относительно срединной линии около 2 градусов снаружи кнутри (7).

Тибиальный слоп 5-10° - скос тибиального плато кзади.

Основными показаниями к выполнению корригирующих остеотомий в области коленного сустава являются: смещение механической оси нижней конечности медиально или латерально на 10 мм от срединной линии, а также изменение МДФЛУ и МПМТУ более чем на 3 градуса .

Существует множество методик определения необходимой степени коррекции для достижения нормальной механической оси нижней конечности . Одна из самых первых методик расчета предложена Ковентри , заключающаяся в расчетах по анатомической оси или по биомеханической оси. Из более современных методик необходимо отметить предоперационное планирование по Лобенхофферу, при котором необходимо ориентироваться на прохождение механической оси через точку Фуджисава . Наиболее часто применяется предоперационное планирование по Миниаци . Суть его заключается в следующем: необходима рентгенограмма всей нижней конечности, планирование также проходит с учетом точки Фуджисавы. Точка Фуджисава - анатомический ориентир, расположенный на механической оси нижней конечности на плоскости большеберцовой кости через точку в латеральном компартменте на расстояние 62% от общей ширины (при условии, что отсчет начинается: от 0% медиального края до 100% у латерального края), что является наилучшим расположением для скорректированной механической оси (рис.3). Это согласуется с результатами, изложенными Noyes . Ученые получили одинаковые результаты, свидетельствующие о том, что смещение нагрузки на медиальную треть латерального компартмента снижает дегенеративное изменение суставного хряща, при этом наблюдается некоторая реструктуризация хрящевых слоев .

Рис.3. Анатомический ориентир - точка Фуджисава.

При планировании по Миниаци необходимо использовать следующие вспомогательные линии :

Линия 1 проходит от головки бедренной кости (от ее центра) через точку Фуджисава общей ширины плато большеберцовой кости латеральнее центра коленного сустава до плоскости голеностопного сустава. Эта линия представляет желаемую послеоперационную ось конечности.

Линия 2 начинается из центра предполагаемой остеотомии - точка «Д», которая является конечной планируемой остеотомии. Эта линия идет книзу и соединяет точку «Д» с центром голеностопного сустава на рентгенограмме.

Линия 3 соединяет точку «Д» с точкой на линии 1, которая находится на ее пересечении с плоскостью голеностопного сустава.

Открытый угол между линиями 2 и 3 (угол Alpha) является искомым углом для необходимой коррекции (рис.4).

Рис. 4. Планирование величины коррекции по Миниаци.

Только при использовании правильных показаний и тщательного расчета степени коррекции можно ожидать положительных и долгосрочных результатов. При анализе литературных источников получены следующие данные об эффективности остеотомий (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты применения корригирующих остеотомий

	Количество	Результат
		86% сохр.эффекта 5лет 74% сохр.эффекта 10лет 56% сохр.эффекта 15лет
		85%хороший 5 лет 63% хороший 9 лет
		88% хороший 7 лет 78% хороший 10 лет 57% хороший 15 лет
Billings		85% хороший 5 лет 63% хороший 10 лет
		87% хороший 5 лет 69% хороший 10 лет
		94% хороший 5 лет 85% хороший 10 лет 68% хороший 15 лет
		80% хороший 10 лет 10% хороший 15 лет
		80% хороший 5 лет 58% хороший 10 лет
		88% хороший 6 лет 63% хороший 10 лет
Matthews		50% хороший, удовл. 5 лет 28% хороший 9лет
		51% хороший 9 лет
		55% хороший 15 лет
		81% хороший 11 лет
		91% хороший 5 лет
		73% хороший 9 лет

В данных шведского регистра за 1998-2007 годы приведен обобщенный результат выполнения корригирующих остеотомий (3161 операций) и следующих за ними тотальных эндопротезирований коленного сустава (рис. 5).

Рис.5. Эндопротезирование после корригирующих остеотомий (данные шведского регистра).

Исследователи отмечают, что в данный период наблюдений рентгенологически выявляется отсутствие признаков прогрессирования артроза и лишь иногда отмечают некоторое ухудшение контралатерального отдела сустава .

Анализировались результаты исследований по применению тотального эндопротезирования коленного сустава после корригирующей остеотомии. Существуют публикации о трудностях применения артропластики после корригирующих остеотомий, в которых отмечается увеличение количества осложнений до 30% . Все же большинство ортопедов склоняются к мнению, что при выполнении правильно рассчитанных остеотомий, первичное эндопротезирование не отличается какими-либо техническими особенностями . Более того, имплантация эндопротеза в условиях нормальной анатомии коленного сустава приносит лучшие отдаленные результаты.

И последний из вопросов, касающихся остеотомий, который широко освещен в литературе, − осложнения. К осложнениям корригирующих остеотомий мы можем отнести прогрессирование процесса, отсутствие консолидации, инфекцию, потерю коррекции, нейропатию малого берцового нерва .

Таким образом, в заключении можно сказать, что корригирующие остеотомии, как метод лечения гонартроза, по-прежнему актуальны. Целесообразно применение данной методики у молодых пациентов с гонартрозом второй или третьей стадии. Кроме того, необходимо правильное и точное соблюдение показаний, расчет коррекции, что позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

Рецензенты:

Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий травматолого-ортопедического отделения, доцент кафедры хирургии ФПКВ НижГМА, ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, г. Нижний Новгород.

Королев С.Б., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО "НижГМА" Минздрава России, г.Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка

Зыкин А.А., Тенилин Н.А., Малышев Е.Е., Герасимов С.А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14032 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Остеотомия – операция, которая проводится с целью рассечения кости, что помогает вылечить некоторые заболевания, как врождённые, так и приобретённые. Если говорить более общепринято, то она направлена на то, чтобы сломать кость, после чего проводятся мероприятия по её дальнейшему, правильному, сращению.

Основные типы

Применяется этот метод оперативного вмешательства под общим наркозом, и только на костях нижних или верхних конечностей. Сегодня принято различать такие вид остеотомии, как:

1. Поперечная.
2. Z – образная (скарф-остеотомия)
3. Косая
4. Лестничная.
5. Углообразная
6. Дугообразная.
7. Клиновидная.

Операция может выполняться закрытым или открытым методом. В первом случае делается небольшой разрез на коже – не более 2 см длиной, после чего вслепую при помощи долота пересекают кость. Причём работать долотом нужно очень аккуратно, а в самом конце, когда кости будут соединяться друг с другом небольшим мостиком, просто переломить их. Это делается, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, которые могут быть расположены глубже уровня предполагаемого перелома.

Этот вид применяется крайне редко и в большинстве случаев используется открытая остеотомия, где всё делается под строгим визуальным контролем хирурга.

Цели операции

Корригирующая остеотомия коленного сустава – очень эффективная операция, которая помогает пациентам избавиться от такой серьёзной патологии, как деформирующий артроз. При этом вполне реально отсрочить установку искусственного сустава на длительный срок, который может быть равен от 5 до 10 лет, а иногда и дольше.

Смысл процедуры заключается в искусственном переломе голени и последующем соединении её пластинами. В итоге исправляются дефекты, которые раньше мешали пациентам вести активный образ жизни, а после полного заживления такого перелома они могут снова играть в футбол, кататься на лыжах, заниматься активными видами спорта. При этом на длительное время исчезают боль и деформация сустава.

Корригирующая остеотомия может использоваться практически для любых костей конечностей, будь то голень, бедро, кости стопы, и даже пальцы.

Противопоказания и показания

Есть такие заболевания, когда такое оперативное вмешательство строго противопоказано. К ним можно отнести:

1. Пателло-феморальный артроз 3 степени.
2. Артроз контралатерального отдела сустава.
3. Ожирение.
4. Внесуставные деформации.
5. Сниженную регенерацию кости.
6. Наличие инфекционного процесса.

Что касается показаний, то здесь всё строго индивидуально и зависит всё не только от имеющихся заболеваний, но и от возраста пациента, массы тела, наличия других патологий.

Например, остеотомия коленного сустава может быть выполнена при условии, что человеку нет ещё 60 лет. Если этот возраст превышен, то вопрос решается строго индивидуально. Также к основным показаниям для проведения этого оперативного вмешательства можно отнести:

1. 2 степени.
2. Отсутствие пателло-феморального артроза.
3. Наличие вальгуса или варуса не более 15 градусов искривления.
4. Изолированный артроз 2-3 степени.
5. Полное разгибание колена.
6. Неповреждённые крестообразные связки.
7. Неповрежденные мениски коленного сустава.

Подготовка и реабилитация

Корригирующая остеотомия большеберцовой кости или колена требует тщательной подготовки как от пациента, так и от врача.

Пациент должен пройти полное обследование, которое включает в себя анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, рентгенологическое исследование не только возможного места искусственного перелома, но и всей конечности, флюорографическое исследование лёгких, исследование на такие инфекции, как СПИД, сифилис, гепатит.

Как правило, операция проводится планово, все необходимые анализы пациент может сдать в ближайшей поликлинике. В назначенный день пациент поступает в стационар. Длительность пребывания в клинике после операции – не более 5 дней. Амбулаторная реабилитация может длиться 4 недели и более. Что же касается нетрудоспособности, то это решается строго индивидуально и обычно этот период составляет от 2 до 6 недель. Но здесь всё зависит от места остеотомии – стопа, колено или бедро.

Что же касается реабилитации, то здесь могут использоваться электромышечные стимуляторы, магнитотерапия и лимфодренаж. Обязательно ношение ортеза, который обеспечивает неподвижность прооперированной кости.

Корригирующая остеотомия стопы – это разновидность хирургического вмешательства, проводится на деформированных конечностях. Суть операции — искусственный перелом костей для исправления дефекта.

Каждый третий житель планеты страдает суставным синдромом. Ревматоидный артрит, ревматизм, системная красная волчанка, переломы, врожденные дефекты вызывают патологические изменения суставов. Проблема решается консервативным или хирургическим путем. Лечебная тактика зависит от тяжести патологии, длительности процесса, данных лабораторных, инструментальных методов исследования.

Проводится на большеберцовой кости, голеностопных, коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Качественные операции останавливают заболевание. Пациент возвращается к нормальной жизни благодаря современной методике лечения.

Остеотомия — альтернатива эндопротезирования. Проводится у взрослых и детей.

Основные показания для методики:

1. Ребенок страдает врожденными аномалиями скелета.
2. Неправильное сращение перелома, формирование ложного сустава.
3. Деформирующие изменения стоп, возникают в результате тяжелой болезни костной ткани.
4. Анкилоз проявляется полной потерей движения суставов. Хирургическое вмешательство помогает вернуть функции поврежденной конечности.
5. Проводится при молоткообразной деформации пальцев.
6. Тяжелые формы косолапия. Плохо поддаются консервативному лечению.
7. Показана при плоскостопии.
8. При вальгусной деформации первого пальца прибегают к оперативному вмешательству.

Виды и формы процедуры

Остеотомия корректирует деформацию стопы на различных участках. Способ процедуры определяется тяжестью состояния, патологической областью, показаниями и противопоказаниями для проведения методики.

Различают следующие виды:

Z-образная или scarf-остеотомия проводится у пациентов с вальгусной деформацией стопы. Деформация проявляется искривлением конечности вовнутрь. Болезнь поражает преимущественно дистальные участки ног. Патология возникает в области больших пальцев. Физиотерапия, массаж и остеотомия по скарфу позволяют избавиться от вальгуса стоп: восстановить нормальное строение, функции ступней.

Методика имеет ряд преимуществ:

• корректирует сложные изменения переднего отдела ступни;
• позволяет осуществлять латеральное смещение фрагментов кости;
• хорошо переносится больными;
• редко сопровождается осложнениями;
• период реабилитации короткий (составляет 1-1,5 месяца);
• с помощью скарф-остеотомии можно сделать плюсневую кость короче/длиннее при необходимости;
• методика позволяет уменьшить нагрузку на первую фалангу. Хирурги передвигают фрагменты вниз. Не отражается на функции конечности.

При вальгусе стоп появляется шишка на большом пальце. Предоставляет неудобства и боль. Скарф-остеотомия позволяет убрать нарост. Обломки врач фиксирует с помощью специальных винтов.

Клиновидная остеотомия проводится на первом пальце стопы. Основными показаниями являются короткая первая плюсневая кость, hallux valgus. Основные этапы оперативного вмешательства включают:

• хирург делает разрез от медиальной стороны первого пальца к латеральной;
• далее смещает фалангу внутрь;
• производит ротацию пальца в физиологическое положение.

Остеотомия плюсневой кости — симультанная операция. Она применяется в комбинации с другими хирургическими методиками исправления дефектов стопы.

Угловая позволяет придать правильное положение благодаря двухстороннему иссечению тканей. В ходе процедуры хирург вырезает ткани под углом с двух сторон. Кости становятся в физиологическое положение.

Линейная форма заболевания делится на косую и поперечную. Суть операции заключается в выравнивании с помощью трансплантата.

Шевронная остеотомия 1 плюсневой кости стопы применяется для лечения вальгусной деформации первого пальца. Корректируется угол между первой и второй фалангой.

Шевронная форма имеет положительные моменты:

• после процедуры сохраняется длительный лечебный эффект;
• простота и безопасность проведения;
• позволяет восстановить утраченные функции конечности в полном объеме.

Ход операции включает этапы:

1. Хирург производит Y-образный разрез капсулы сустава.
2. Он высвобождает головку плюсны от сухожилий. Проводит V-образный распил для полного высвобождения головки.
3. Потом врач выводит головку плюсны наружу и фиксирует ее винтом. Остатки кости иссекаются.
4. Восстанавливает целостность суставной капсулы и зашивает рану.
5. Снятие швов производят на 5-7 день после операции.

Существуют еще способы лечения ступни (операция по Макбрайду, Шеде, Сильверу, лазерная коррекция). Вид хирургического вмешательства зависит от показаний и локализации патологии.

Квалифицированный специалист качественно проведет операцию. Выделяют два способа вмешательства:

• Закрытый — доступ совершается через небольшой разрез на коже. Хирург работает вслепую долотом. Требует высокой квалификации, опыта врача. Неправильные действия могут закончиться повреждением сосудов, нервов.
• Открытый способ позволяет полностью визуализировать поврежденный участок через большой разрез.

Как проводится корригирующая остеотомия

Проводят манипуляцию переднего отдела стопы в плановом порядке. Перед операцией назначается полный пакет обследования:

• Общий анализ крови и мочи позволяет оценить состояние кроветворной и почечной систем. Вмешательство можно проводить при отсутствии патологических изменений в анализах.
• Сахар крови проводится для исключения сахарного диабета. При высоких показателях глюкозы нельзя проводить процедуру.
• Биохимический анализ крови позволяет оценить функции почек и печени, коагулограмма — свертываемость крови.
• Флюорография легких, ЭКГ проводятся в обязательном порядке.
• Чтобы визуализировать патологию, оценить степень изменений, пациента направляют на рентгенографию, компьютерную томографию.

Корректирующая остеотомия на переднем отделе стопы проводится в несколько этапов:

• Пациенту вводят общий/спинальный наркоз.
• Хирург разрезает боковую поверхность ступни.
• Проводит распыление кости одним из вышеописанных методов.
• Устанавливает сустав первой плюсневой кости в правильное положение.
• Удаляет шишку.
• Фиксирует первую фалангу винтами или спицами.
• Хирург восстанавливает анатомическое положение связок, сухожилий.
• Далее накладывает швы на кожные покровы.

После операции больной находится в стационаре 3 дня. Врачи проводят мониторинг состояния пациента: температура, АД, пульс, ЧД, пульсоксиметрия. Запрещено нагружать больную ногу. Несколько месяцев носить обувь с жесткой подошвой. Назначают эластичное бинтование конечностей для профилактики осложнений.

Делают контрольную рентгенографию. Она позволяет определить степень сращения, общую динамику. Если осложнения отсутствуют, врачи разрешают давать ноге нагрузки. Со временем пациент может ходить на значительные расстояния, бегать, заниматься спортом.

Противопоказания к операции

Медикаментозное лечение различных деформаций нижних конечностей проводится на протяжении нескольких месяцев, лет. Консервативная терапия включает прием обезболивающих лекарственных средств, витаминов, противовоспалительных. Пациент ходит на физиопроцедуры, массаж, гимнастику. Методы дополняются ношением ортопедических приспособлений: гипсовых повязок, специальных шин, стелек, бандажей.

Коррегирующая остеотомия экономит время и деньги. Проходит несколько месяцев после операции, пациент начинает полноценно жить.

Хирургическое лечение имеет ряд противопоказаний к выполнению:

• Острый период, тяжелое течение ревматоидной формы артрита.
• Активные или перенесенные инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез костей), их осложнения.
• Сердечно-сосудистая недостаточность 3 стадии.
• Онкологическая патология.
• Дыхательная недостаточность последней стадии.
• Подтвержденный остеопороз.
• Ожирение — относительное противопоказание. Операция проводится с разрешения лечащего врача.
• Дегенеративно-дистрофический артроз, который локализуется в боковых отделах суставов.
• III стадия пателлофеморального артроза.

Под корригирующей остеотомией стопы подразумевают оперативное вмешательство на нижних конечностях. Проводится с целью восстановления физиологических функций суставов.

Такая процедура, как остеотомия коленного сустава является одной из самых щадящих форм оперативного вмешательства в структуру костной и хрящевой ткани. Операция проводится путем воздействия на большеберцовую кость или бедренную область с целью снизить давление на коленное сочленение. Как правило, она проводится на ранних стадиях остеоартрита и способствует снижению выраженности болевого синдрома, восстановлению нормальной подвижности нижней конечности.

Показания и противопоказания

В основном корригирующая остеотомия используется для нормализации двигательной активности больного с деформационными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в костной и хрящевой ткани. Сама процедура считается нетравматичной и бескровной, так как для ее проведения проводится надрез не более одного сантиметра.

К главным показаниям проведения операции относятся дистрофические изменения хрящей, что провоцируют нарушение оси нижней конечности. Такое патологическое состояние возникает вследствие травм мягких тканей, связок и мениска. Спровоцировать дистрофические нарушения способны врожденные аномалии конечностей, прогрессирование гонартроза и не до конца вылеченные травмы коленного сустава. Остеотомия проводится при нарушениях, которые развиваются на фоне рахита и дистрофии костной ткани.

С особой осторожностью остеотомия коленного сочленения проводится при наличии следующих патологических состояний:

Подготовка к процедуре

Подготовительные мероприятия начинаются с диагностики больного. Лечащий врач собирает анамнез жалоб, историю болезней и проводит внешний осмотр сустава. В обязательном порядке проводится рентгенография и МРТ пораженной области. Благодаря полученным данным, ортопед определяет все структурные изменения в полости сустава и составляет план восстановительных мероприятий после проведения оперативного вмешательства. За неделю до назначенной процедуры прекращается прием большинства лекарств. За 14 дней до остеотомии коленного сустава запрещено употребление алкоголя и курение. К операции не допускаются люди с травмами и эрозиями кожных покровов. При наличии хронических болезней важно ввести их в стадию ремиссии до проведения вмешательства.

Как проводится?

Хирургическое вмешательство осуществляется исходя из индивидуальных особенностей организма пациента и степени поражения колена. Существует стандартная последовательность действий:

При выполнении операции врач учитывает особенности патологии отдельно взятого пациента.

• Делается надрез кожных покровов. После чего раздвигаются их края до необходимых показателей.
• В надрез вводится искусственный трансплантат или заранее подготовленная часть бедренной кости больного. Все параметры определяются путем компьютерных подсчетов.
• Для удержания фрагмента кости устанавливается пластина из металла. С целью максимальной фиксации применяют спицы.
• Вся процедура проводится под контролем рентген аппарата. Это необходимо для проведения перелома в кости и корректного внедрения пластины.

Если оперативное вмешательство проведено успешно, тогда полностью сохраняется целостность коленной чашечки и не травмируются надколенные сухожилия. При этом отмечается частичное восстановление хряща и снижение болевого синдрома, путем нормализации процесса кровоснабжения и устранения застойных явлений.